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[病友交流] 看了10倍麻药造成胎儿死亡的新闻说说我在SAN遇到的类似错误虽然结局是好的 [复制链接]

xieqi324

木屐族

发表于 2021-1-17 23:50 |显示全部楼层

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类似的失误三年前曾经发生过在我身上只不过幸运的是我老公及时发现了助产士的错误避免了悲剧发生

三年前我在悉尼SAN私立医院生娃像绝大部分姐妹一样选择了打epidural（脊髓外麻醉）来减少疼痛。早上麻醉师打得没有问题但是到了下午大概开了7 8指疼痛感越来越强烈我一般对麻药的敏感性比较弱拔牙的时候经常要到两针我给助产士说了疼痛后助产士咨询了麻醉师麻醉师决定加大一点剂量应该是从每小时9ml/h 改成每小时10/ml，具体操作就是助产士修改一个自动推针管的机器。我老公是标准的理工男从前天晚上住进产房就开始观察各种仪器和数值什么宫压血压心跳之类的。助产士在机器上改完麻药剂量大概5分钟后老公正好又过去瞄了一下这个机器说这个数字有点奇怪之前他记得这个仪器显示的是9ml/h 现在突然变成109ml/h 当然他也不确定这样是否正确就试探性的问助产士为什么这个数值变大了这么多没想到助产士一看就慌了神立马飞奔出去拿了钥匙哆哆嗦嗦打开然后一通操作修改成了10ml/h （麻醉药由于很关键这个机器是放在一个透明盒子全上锁的只有打开锁才能修改），然后就一通解释说不是她的错误是机器的问题本来是9 她修改成10 结果机器有问题没有消掉之前的9 就变成了109....

我们当时觉得肯定是人为操作失误但是当时并不知道有多严重而且也没有出问题所以当时也没有上报和追责没想到类似的问题又再次出现而且结局如此悲剧。。。

这个过程中我觉得有两个问题第一个问题是整个流程没有防错设计正常的话应该由第二人或者机器设计的时候就应该限制最大值避免人为设置错误。第二个问题是助产士被授予了权力修改麻药虽然量是麻醉师定的但是助产士非常辛苦。好像一天三班倒每个班次8小时但是有的助产士晚上12点结束一个班次第二天早上又来上8点的班次根本保证不了好的休息注意力减少也造成了错误的概率提高。

看了今天这个新闻我觉得还是给abc打个电话把我们的故事也讲一讲通过媒体推动医疗系统查漏补缺避免这样的悲剧再次发生这些年发生了太多类似的医疗事故了。。。

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花生

钻石靴族

发表于 2021-1-18 21:26 |显示全部楼层

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好险，如果你老公没发现，后果不堪设想。

按道理助产士改计量，也是需要2个护士一起核查签字的，有时候human error 难免会发生，多一个人把关，就可以减少这类人为错误

静以修身，俭以养德。
淡泊明志，宁静致远。

dawnny

皮靴族

发表于 2021-1-18 21:29 来自手机 |显示全部楼层

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楼主要永远感谢你老公啊

穆si林

银靴族

发表于 2021-1-18 21:37 |显示全部楼层

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无数教训告诉大家：多一事不如少一事

培培

金靴族

发表于 2021-1-18 21:47 |显示全部楼层

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赌场桌子上一个dealer 两个经理还有后台监控，都常出错

lihe1314

皮靴族

发表于 2021-1-19 16:04 |显示全部楼层

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卧槽，一身冷汗

蚝

圣靴族

发表于 2021-1-19 16:12 |显示全部楼层

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我天，有一个爱观察勤动脑的理工男多么重要

prettyfish

铜靴族

发表于 2021-1-19 16:20 |显示全部楼层

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我替全澳洲人民感谢楼主打电话给ABC，此举很有可能会挽救更多的生命，避免更多的悲剧

唐舞桐

头像被屏蔽

禁止发言

发表于 2021-1-19 16:24 |显示全部楼层

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首先，epidural过量不会致死，但是会不会致残就难说了，之前过量致死的是吗啡，脊柱里十倍剂量的注射，真的太可能搞成下位瘫痪了，楼主当时应该上报的，万一有事怎么办，那个盒子有透明锁着，真的太粗心了，自己的事还是要自己看着了

dayu

银靴族

发表于 2021-1-19 16:37 来自手机 |显示全部楼层

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楼主真是幸运啊！

tumbleweed

铜靴族

发表于 2021-1-19 16:41 |显示全部楼层

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突然想起了雨贝，还有多少人记得她呢？不知她现在怎么样了。她好象也是打了过量的麻醉剂的。

sydnewcomer

银靴族

发表于 2021-1-19 16:49 |显示全部楼层

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tumbleweed 发表于 2021-1-19 17:41
突然想起了雨贝，还有多少人记得她呢？不知她现在怎么样了。她好象也是打了过量的麻醉剂的。 ...

不是过量麻醉剂，是把消毒剂当成麻醉剂，打进了体内。

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tumbleweed

铜靴族

发表于 2021-1-19 16:50 |显示全部楼层

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sydnewcomer 发表于 2021-1-19 17:49
不是过量麻醉剂，是把消毒剂当成麻醉剂，打进了体内。

你记性比我好

胡须康

版主

发表于 2021-1-19 16:53 |显示全部楼层

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天哪，幸亏lz的lg心细，不然后果不堪设想
这么重要的设备，居然没有防呆设备保护装置

明河素月

金靴族

发表于 2021-1-19 17:05 |显示全部楼层

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太惊险了，幸好有细心的理工男在旁边，避免了又一起事故

Pippa

圣靴族

发表于 2021-1-19 17:07 |显示全部楼层

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很明显是输入10，没有消掉之前的9。细思恐极啊。幸好楼主没事

明河素月

金靴族

发表于 2021-1-19 17:08 |显示全部楼层

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看了今天这个新闻我觉得还是给abc打个电话把我们的故事也讲一讲通过媒体推动医疗系统查漏补缺避免这样的悲剧再次发生这些年发生了太多类似的医疗事故了。。。

赞！希望今后此类医疗事故能尽量避免！

C'est la vie.

rayki

白金靴族

发表于 2021-1-19 17:14 来自手机 |显示全部楼层

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手动输入没有医生和其他的护士做check，看来类似这种潜在的危险以后还会存在. 如果不能自动化的话貌似需要在流程上修改. 毕竟人命关天的事情，而且机器上的数值从9-109 我们也有类似的体验.

我来问道无余话，云在青天水在瓶

barret

皮靴族

发表于 2021-1-19 17:25 来自手机 |显示全部楼层

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幸亏楼主老公细心啊

au31415

皮靴族

发表于 2021-1-19 17:26 来自手机 |显示全部楼层

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私立医院净犯这种低级失误！
雨贝那个也是发生在st george私立医院
这次西澳产妇十倍吗啡也是私立医院

如你在远方

皮靴族

发表于 2021-1-20 13:46 来自手机 |显示全部楼层

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很惊险，看到我自己都冒冷汗。好好爱你家理工男！

missdrafter

金靴族

发表于 2021-1-20 14:00 |显示全部楼层

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我在RPA打吊针，跟护士说了青霉素过敏，护士记录了下来，等拿药来的时候里面还是有一袋青霉素，我跟护士说了，护士把那袋青霉素扔进了垃圾桶，过程中脸上没有表情没有说话。幸亏我当时瞄了一眼，不然不知道现在还能不能在回帖。
从那以后去医院自己就特别小心。

M_N_Y

皮靴族

发表于 2021-1-24 20:48 |显示全部楼层

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au31415 发表于 2021-1-19 18:26
私立医院净犯这种低级失误！
雨贝那个也是发生在st george私立医院
这次西澳产妇十倍吗啡也是私立医院 ...

雨贝是在St Geoege公立

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