L医生的随笔

dr.lxr

引言

惯看生死离别，旁观喜怒哀乐。行医多年坚定的认为已经练就一颗平常心，能保持时刻冷静处理对待各种病人的情况。却发现不经意间，总有那么一些人或事触动心湖，带来波涛起伏。提前声明，想到哪儿，写到哪儿，不定期更新。

各种故事经过文学处理改编，如有雷同，纯属巧合。

yang5637

洗耳恭听

dr.lxr

话说病人RC大概70多岁吧。楼主一般对名字的记忆力很差，第一次见就能记住全名的不多。主要是因为他的名字和楼主的一个同事一模一样，当时看到预约的名单还以为是同事来看病，还在候诊室里四处找了一下。第一次见面也就是平常的复查，主要是RC原来看的医生离开了诊所，而本L又刚刚来，他就想找一个新的医生给他看病。RC以前有过心脏病和慢阻肺，不过控制的不错。他和夫人一起来的，夫人大概年轻几岁吧。两个人刚从北面度假回来，精神不错。

大概过了几个月吧，RC又和太太来就诊。说自己最近总没什么胃口，觉得累，体重也因此掉了几公斤。其他也没什么特别的不适。本L却是比较担心。这年纪不管是心肺病情加重，或者是其他什么原因，都不太乐观。总之一番检查下来，在胰腺尾部发现一个很小的囊肿样的东西。核磁也没法区分具体是什么。当然，首先是需要外科会诊的。

Mushroom

前排就座，谢谢楼主分享

dr.lxr

过了一个星期，收到外科的邮件。说已经看过RC了，并且在大查房的时候和影像科的专家们一起看过片了，最开始感觉像是囊肿，可是仔细阅片以后，发现在现在这个囊肿的后面还有一个单独的小肿块，高度可疑。因为是发现的早，外科觉得可以考虑手术。但是因为RC的其他疾病，需要先让麻醉科会诊看麻醉风险如何。从外科的角度讲，大概有15%的几率RC会死于手术本身或者后面的并发症。但是有50%的机会可以完全切除。

不过，后来外科专家在和RC谈话的时候，RC拒绝了进一步手术的方案，不管是良性还是恶性，打算就这样过好剩下的每一天。外科专门写邮件给我，说如果他回心转意的话，可以尽快和麻醉科见面。我看到邮件的时候非常震惊，虽然胰腺癌的预后普遍不好，但是往往都是因为发现的晚。这种发现这么早，又没有其他转移迹象的，真是有很大机会能控制的。我还怕他是因为不理解，收到邮件以后专门让前台紧急约他来门诊。

dr.lxr

顺便解释一下什么是大查房。一般的病很多是很一目了然的，诊断很明确，治疗也是常规。可是总会有时候很难区分到底是哪个系统的问题，因为不同的疾病有相似症状的情况太多了。这时候往往需要几个不同科室的专家坐在一起共同讨论病情。也是为了确定治疗方案。在澳洲往往叫做multidisciplinary team meeting (MDT meeting)。每个科室往往有自己经常合作的科室定期讨论当前的病人。

以RC的例子来说，首先会由外科总结RC的临床表现和体检化验结果，然后影像科展示各种影像的表现，并相互关联。例如B超，CT或者核磁。因为同样的疾病在不同影像方式上的表现不同，互相对比能更好的排除其他鉴别诊断的可能。一个常见的误解就是认为核磁优于其他所有的检查手段。很多疾病在B超或者CT或者普通X光上有特异的表现，反而更能明确诊断。具体使用哪种影像方式，往往是取决于临床的鉴别诊断的可能。反过来说，不同的疾病有可能有非常相似的影像表现，这时候就需要临床病史来加以区分。另外，很多需要取活检的时候，拍的片子能够提示最佳的取样途径和位置。

对很多其他病人来说，往往需要取病理活检。有了活检以后，病理科的同时也会到场，从病理的角度解释可能的疾病过程。只有当临床病史，化验结果，影像，病理完全吻合的时候，才能明确最后的诊断。本L就不止一次见过病史和病理结果不吻合，需要重新取样来明确诊断的例子。为什么会发生这样的情况呢？因为很多时候，取样的时候只是取了很小一部分的病变部位。良性恶性同时并存的情况并不少见，也有恶性病变是从良性疾病的基础上突变造成的。而且有的恶性病灶往往只占整个病变很少的一个部分，特别是现在就诊发现的时间越来越早，这种情况也越来越多了。

之后的MDT meeting往往是由外科，肿瘤科和放疗科之间进行的。例如能否手术，先手术还是先化疗，之后是否需要放疗，或者先放疗再手术，具体用哪种方案等等。在治疗的过程中也会有定期的监测和会议，讨论治疗的效果，是不是需要更换方案之类的。

总之，医学是很严谨的科学，大胆假设，小心求证。每一步都如临深渊，如履薄冰。随便听人说两句，就知道诊断，就说能治的往往是忽悠。还有用一种理论解释所有疾病，一种方案包治百病的，让人感觉时光倒流到了中古世纪。

tingnishuo

加分mark

woodream

喜欢听故事

dr.lxr

很快，RC和夫人就来复诊了。经过仔细询问，夫妻两个对可能的诊断和可能的治疗方案非常理解，对相应的风险也很明白。不管怎样，我又把外科的意思解释了一次。看的出他们已经打定主意要任其发展了。正好他们马上要到外科复诊，我建议他们再仔细考虑一下，然后再给外科最后的决定。
又过了几周，他们俩回来看我。说又和外科讨论了一次，决定任其自然了。说这话的时候，他们的表情很平静，也很确定。我知道他们是真的打定主意了。虽然我个人不太赞成，但是还是需要尊重他们的决定。
这期间他的胃口没有明显改善，但也没有恶化。除了有时候比较疲惫以外，也没有什么疼痛。他们自己购买了一些高能量补品，体重最近也没有继续下降。似乎暂时保持了平衡。

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 19:43
很快，RC和夫人就来复诊了。经过仔细询问，夫妻两个对可能的诊断和可能的治疗方案非常理解，对相应的风险也 ...

觉得RC和L医生在这个关头不处于有利的位置

主要在于L医生是RC刚认识不久的医生。医生对RC和这对夫妇还不熟悉，不了解RC与夫人的确切利益关系。譬如做出这么重要的决定，主要是谁的决定，是受什么影响，夫人对RC又有如何的影响，RC是不是有忧郁症或早期痴呆，他们儿女的意见呢，他和他们有什么样的知识背景。。。

这种决定最终是病人自己做出的，而会受尊重。但如果医生对RC和夫人不熟悉的话，万一RC做出的决定是受不正确因素影响导致的，也难与发现和纠正，结果令人遗憾。

dr.lxr

猫儿不笨 发表于 2018-2-10 20:54
觉得RC和L医生在这个关头不处于有利的位置

主要在于L医生是RC刚认识不久的医生。医生对RC和这对夫妇还不 ...

一个病人是否competent做出自己的决定是有评估标准的。早期痴呆也不等于病人不能自己做决定。

L和医院都有病人的病历，也都有类似的评估过程。

你的担心虽然看起来有一定的道理，但是实际的行医过程不是靠想象和推理的，必须有严格的标准。这中间经过了至少三个医生和RC及其家属的多次谈话。

论坛里只是讲述大概的故事，具体的内容是不可能细说的，也没有必要。

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 22:18
一个病人是否competent做出自己的决定是有评估标准的。早期痴呆也不等于病人不能自己做决定。

L和医院都 ...

不只是是否competent，还涉及前述的一些微妙问题

dr.lxr

猫儿不笨 发表于 2018-2-10 21:24
不只是是否competent，还涉及前述的一些微妙问题

不明白你想说的是什么意思

如果一个病人是competent，那么他做的决定就是有效的。至于什么影响了他的决定，肯定是有非常多的因素。你说起的也只是很小的一部分，人生的全部经历，从出生到长大，都有可能对最后的决定有或多或少的影响。

myangaus

感谢分享，收藏了。

astina

好看，请继续

ahuan

dr.lxr 发表于 2018-2-10 16:19
顺便解释一下什么是大查房。一般的病很多是很一目了然的，诊断很明确，治疗也是常规。可是总会有时候很难区 ...

总之，医学是很严谨的科学，大胆假设，小心求证。每一步都如临深渊，如履薄冰。随便听人说两句，就知道诊断，就说能治的往往是忽悠。还有用一种理论解释所有疾病，一种方案包治百病的，让人感觉时光倒流到了中古世纪。

能说出这种话的很明显就是受过严谨科学训练的医生，所有事情谨慎小心，所有诊断evidence based，不知道为什么某些推拿人士有资格自称（中）医师，还要求进medicare

dr.lxr

既然说到了competent，就单独讲几句这个概念及其影响。

competent是说一个病人可以理解，记住并且相信关于不同治疗方案选择的信息，可以权衡相关的信息来得出结论，并且能够交流这个结论。

在医学里，是有相应的评估过程来衡量一个人是否competent。从法律上讲，任何一个医生都可以使用这个评估过程，并不是只有精神科医生或者老年科医生才有资格评估。

有很多因素可以影响一个人是否competent，例如疾病，药物，毒品等等。

competent本身也是有不同的等级。可以是对某一个事件的决定，例如某个具体的医疗方案；或者是对一个泛泛的方面，例如处理自己的财务，安排自己的生活。不同的评估有不同的标准和过程。这是一个很复杂和专业的内容。

很多时候，有些医生往往寻求neuropsychologist的评估来为自己的决定提供支持。但是需要指出的是，neuropsychologist是心理学家，并不是医生。但是因为他们可以对大脑认知功能进行全面考核，结论往往对评价有很重大的帮助，特别是在某一个宽泛方面的考核。

在澳洲，个人的独立自主权是收到最大的尊重和支持的。一旦确定病人是competent，也就是有能力自己做出决定的时候，医生必须也是唯一能做的是给病人提供所有相关的资料，帮助病人做出自己的informed decision。至于这个最后的结论是不是符合主流思想，或者医生自己的想法并不重要。换句话说，如果说病人是一台机器，医生需要保证的就是机器能正常运作，并提供足够的原料，至于最后生产出来的是什么，不是医生应该评价的。

单独成行来表明重要性：对医生来说，最不道德的行为是judge病人的决定，特别是这个决定和医生自己的信仰观点不同的时候。

所以可惜，错误，不应该之类的说法是不应该从一个医生嘴里说出来的。

因为competent是医学界的核心概念之一，所以多说几句。毕竟这个是和中国的概念有很大的不同。

多举一个例子来说明评估过程有多复杂。最常见的一个场景就是一个人如果有早期痴呆或者是智力缺陷，那么他还是不是competent。痴呆或者智力缺陷是一个疾病的诊断，但是不等于有了这个诊断的病人就完全不能自己做决定。这个需要具体情况具体分析。每个病人大脑认知功能受影响的部分和程度都是不一样的。最后仍然是需要按照固定的标准和规定来评估，如果通过就是competent，没通过就不是。

再重申一次，医学是严谨的科学，不能靠假设和推理，每个结论都需要有证据支持才可能。医学里没有绝对这样的概念。

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 22:29
不明白你想说的是什么意思

如果一个病人是competent，那么他做的决定就是有效的。至于什么影响了他的决 ...

譬如，万一是有希望RC生命早点结束而得益的某一方对RC 施加影响而使RC得出那样的决定。。。当然还有很多可能

我的考虑来自于1.很明显RC应该接受进一步检查，若排除肿瘤明显转移，考虑部分胰腺切除+/-别的治疗， 2.LZ的故事开始于与RC的关系是新的，3.澳人对GP的建议很重视

不过请LZ继续故事

dr.lxr

猫儿不笨 发表于 2018-2-10 21:57
譬如，万一是有希望RC生命早点结束而得益的某一方对RC 施加影响而使RC得出那样的决定。。。当然还有很多 ...

1 已经检查过没有转移迹象了
2 其他或好或坏的影响或许有，或许没有。医生唯一能做也是唯一需要做的是确认病人是competent，并提供所有的相关的资料并确认病人可以理解。每一个重大决定的做出背后都有很多复杂的背景。
3 L对RC的了解还是不少的，后面会提到其他方面。
4 RC做出的决定和L所倾向的不一样

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 22:55
既然说到了competent，就单独讲几句这个概念及其影响。

competent是说一个病人可以理解，记住并且相信关于 ...

医生说可惜/觉得遗憾的时候太多了，不过这是个题外话

这个例子里RC的病根本还没有确定是不治之症，如果发现RC的保守处理决定是受于RC不利方影响所做的，医生有道德义务做进一步努力使RC重新考虑，就像抢救一个自杀的人一样

dr.lxr

猫儿不笨 发表于 2018-2-10 22:18
医生说可惜/觉得遗憾的时候太多了，不过这是个题外话

这个例子里RC的病根本还没有确定是不治之症，如果 ...

医生可以这么想，但是不能说出来。更不能因为这个想法影响了后面的独立判断。

你说的建议本身就已经有偏见了。这和挽救自杀不一样。

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 23:23
医生可以这么想，但是不能说出来。更不能因为这个想法影响了后面的独立判断。

你说的建议本身就已经有偏 ...

我没有提过任何建议，更别说有什么偏见
我只是说一个新的医生-病者关系在这种关头对RC不利，医生也难与比原来熟悉RC的医生更能帮助RC

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 23:23
医生可以这么想，但是不能说出来。更不能因为这个想法影响了后面的独立判断。

你说的建议本身就已经有偏 ...

“你说的建议本身就已经有偏见了。这和挽救自杀不一样。”
请具体谈谈

dr.lxr

猫儿不笨 发表于 2018-2-10 22:44
“你说的建议本身就已经有偏见了。这和挽救自杀不一样。”
请具体谈谈

前文说，已经有至少三个医生多次的解释，病人是competent，已经做出了自己的informed decision。那么这就是最后的结论。除非有新的证据，否则不应该反复追问。这种反复追问是对病人决定的质疑和否定的行为，是不能被接受的。

只要病人是competent，那么病人有绝对的权利决定符合自己的想法的行为，其中包括拒绝治疗。这和病人自己挥刀自杀是两个概念，不能混淆。

astina

请楼主继续故事吧

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 23:49
前文说，已经有至少三个医生多次的解释，病人是competent，已经做出了自己的informed decision。那么这就 ...

这些关于是否competent的我都没有异议，我给的例子是另外一种可能情况

猫儿不笨

请楼主继续故事

dr.lxr

简单的说几句RC的背景吧，有隐私关系也不能说的太细，但是相信会对他前面的决定多一些理解和宽容。

RC父母已经去世了，也没有其他兄弟姐妹。有两个儿子，但都是前妻的。大儿子从事农业机械方面的贸易，和他不住在一个城市。目前打算再搬到另一个更北边的地方去。小儿子结婚有一子。小儿子一直没什么固定的职业，靠领政府救济为生，平时贩卖一些毒品挣点儿零花钱。当时RC出钱给小儿子买了一辆车，小儿子答应了分期还钱的。不过只还了第一期，剩下就再也没还过。最近还在FB上讲，说自己贩毒是为了还钱买车。孙子也没有固定的职业，刚学会开车不久。前一段时间RC刚帮孙子付了几千块累积的交通罚单。
RC的现任太太HC有一个女儿，是和她的前任生的。HC在另一个小镇有一套房子，她的女儿一直住在那里。直到最近才好不容易找到一份新工作要搬到其他地方去居住，说是要把HC的那套房子租出去。可是她欠的几千刀水电煤和维修费用一分没出，都是RC后来出的。就这样，她还每天打电话给HC要钱，说不够花。毕竟原来至少不用付房租，可是现在搬走了要租房。

RC自己其实也不富裕，毕竟是领pension的。这些花费他也支出的比较艰难。

Mayhk2014

好看！專業

明河素月

dr.lxr 发表于 2018-2-11 00:16
简单的说几句RC的背景吧，有隐私关系也不能说的太细，但是相信会对他前面的决定多一些理解和宽容。

RC父母 ...

这些儿女啃老还啃得理直气壮的