猫儿不笨 发表于 2015-12-24 23:00 
还是回到这里好，大千没分。
据我所知，华人对澳洲医疗系统的误解有几个。
北京医改升级版 大尺度推进五大领域改革
2014年10月17日 02:55 21世纪经济报道 微博 我有话说 收藏本文
独家专访北京市医改办主任韩晓芳
分级诊疗重构医疗服务体系 大医院压缩普通门诊，财政不支持盖门诊大楼。 分级诊疗已经成为当下医改的共识，地方也在探索实现分级诊疗的路径。有些强制规定了首诊、转诊的程序，有些则寄希望于医联体、医疗集团等途径来实现。 分级诊疗主要解决的是患者无序就医的问题。因为如果患者继续无序地涌入大医院，公立医院改革成效很难被公众所感知，而且也很可能造成改革事倍功半。新医改一直强调强基层，正是希望能够引导普通疾病患者在基层就医。 但问题是，以三级医疗机构为主体构建而成的医疗服务体系，正在源源不断地将优质医疗资源积聚到大医院，形成所谓“倒三角”结构。因为医院等级越高，掌控的资源越多，医务人员在职称待遇平台方面的条件就越优厚。 基层医疗卫生机构收支两条线以后，现有医务人员的积极性难以调动，而且基层能够使用药品的品种数量也有严格规定，导致不少患者不得不到大医院开药。“医”、“药”两方面的问题，又制约了基层已有的服务能力的发挥。 在这样的背景下，基层缺乏足够医疗人才，技术水平、服务能力薄弱，无法取得患者的信任，而大医院则涌入了大量小病、常见病患者，难以集中力量科研攻关、救治疑难重症。 这个问题在地方实践中很快就表现出来。青海率先出台分级诊疗政策，迄今已实施一年时间。青海省卫计委副主任王晓勤此前在接受21世纪经济报道记者采访时就表示，青海省的分级诊疗下一步需要解决的问题之一就是，不同级别医疗机构疾病诊疗范围的问题。 北京新出台的《若干意见》提出建立“金字塔”型的分级诊疗体系。“国务院2009年就提建立分级体系，为什么现在一直建不起来呢？就是功能定位没有完全说清楚。我们这次就想解决这个问题。”韩晓芳说。 在这个背景下，北京市提出依据功能定位构建分级诊疗体系。 顶层由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心，代表国家医学的最高水平；中间是区域医疗中心，负责区域内急难重症的治疗。基层由网络化、广泛可及的基层医疗卫生机构(包括私人诊所等)组成，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能。 《若干意见》中特别提到，“财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施均要围绕这项改革目标联合发力。”韩晓芳特别对《若干意见》中的这句话做出了解读。 “以财政投入为例，按照基层医疗机构的定位，再去购买大型医疗设备财政就不会支持了，不能盲目追求高大上；大医院应该着重提高急难重症的诊疗水平，压缩普通门诊，再要建偌大的门诊大楼，财政也不会支持了。”韩晓芳说，“我们要引导医生和患者一起往基层走。” 此外，《若干意见》还提出建立医疗康复护理体系、防治结合的健康服务体系，并再次明确推动多元办医。 “社会办医大量进来以后，应该怎么管理是一个新课题。特别是作为首都，北京的社会办医绝不能是‘散、小、乱’低水平的发展模式，一定要高起点、规范化发展。”韩晓芳还特别谈到，“公立医院有成熟的技术和管理的经验，怎么能与社会力量嫁接让它能够高起点。这方面我们支持多做探索。” 从“单位人”到“职业人” 改革思路是弱化“编制”的影响。 “这几年，人事薪酬制度改革严重滞后，影响了公立医院、社会办医等单项改革的推进。而且由于改革不到位，人员积极性不够。包括公众反映比较强烈的红包、回扣问题等等，都与制度有关系。”在韩晓芳看来，人事薪酬制度亟待改革。 《若干意见》在这一部分开宗明义，精炼点明未来的改革方向：人事管理制度方面，医务人员由单位人转向职业人；薪酬制度方面，完善激励约束机制，激活人力资源。 单位人向职业人的转变，首先需要迈过编制这道坎。 目前，无论是公立医院的院长还是医务人员，都对编制极为重视。首先，政府财政按照人头给予补偿，这意味着有编制就会有财政投入；第二，由于职称的数额是以编制为基数计算的，编制数影响着职称配置比例；第三，编制内的人员，社会保障都是由政府财政来保障。 《若干意见》对此所采取的改革思路是弱化编制的影响，实行“同岗同酬同待遇”，将医务人员纳入社会保障体系，减少有编制和无编制的差异。在此基础上，通过健全医疗执业保险制度、推行全员合同聘用制，建立灵活的用人制度。 值得关注的是，《若干意见》提出了医疗机构可采用全职、兼职等多种用工形式，并且推进医师多点执业，允许政府办医疗机构的医务人员到社会办医疗机构兼职或者开办私人诊所。 怎么理解这个全职和兼职？ “举个例子，有些医师可以在这个岗位上与这家医院签约三天，另外两天与其他医院签约或者自己开诊所。但在这三天里，他必须全身心为这家医院服务。而医院则要保证医生在这三天当中的薪酬待遇并承担相应的责任。这就是责权利对等。但是像管理岗位，比如说医院院长就必须是全职，否则谁来对整个医院的发展负责？”韩晓芳说，“一定要从人事制度改革入手，建立起来的才是真正的多点执业。” 在人事制度方面还有一项不能忽视的举措是职称评审体系。现行的职称评审体系受到很多诟病，尤其是职称高低与临床能力的错位。针对这个问题，《若干意见》提出建立适应医疗、教学、科研、管理不同岗位特点的职称评审体系，并且实行评聘分开。 “只有在不同岗位实行不同的职称标准，才能够使真正适合这个岗位的人才脱颖而出。”韩晓芳说。 不过，人事薪酬制度涉及到国家事业单位改革的整体安排，地方事权的范围内能够实现的改革内容较为有限，这点也尤其体现在薪酬制度的改革方面。 “地方能做什么我们先做起来。”韩晓芳说，“比如北京五家公立医院改革试点，方案就提出动态工资总额制度。通过建立新的绩效考核制度，更好地实现公益性，做大蛋糕，以此来实现医务人员收入水平的提高。” 此外，在住院医师和护士的培养方面，《若干意见》都提出了建立社会化培养模式的思路。 补偿、医保、财政机制改革要动“真格” 探索医保的管办分开。 在官方对《若干意见》做出说明的材料当中明确提到，“补偿机制是影响医改全局的基础性改革。”北京市延续了此前改革的思路和经验，从价格、医保和财政三个角度着手。 从三个改革领域看，可以分成两个层次，一个是将已有的改革思路继续完善深化。 比如价格改革方面，《若干意见》提出，按照“总量控制、结构调整、充分体现医务人员技术劳务价值”的原则，尽快理顺医药价格体系，逐步调整医疗服务价格。 在基本医保的改革方面，则是继续完善相关政策制度，包括大病、康复等保险制度，医保的统筹和均等化，支付方式改革，价格谈判和采购机制等。 财政保障机制改革方面也是再次强调了落实政府责任，应保尽保，稳步提高基本医疗卫生服务均等化供给水平。 但在另一个层面上，北京市这份新出台的《若干意见》在价格、医保和财政三个领域的改革，都直接触碰到了改革难度较大的体制机制改革。 “现在梳理出的服务价格就有9000多项，单纯依靠调价的方式，什么时候能调整完？”韩晓芳说，“这次我们提出改革医药价格的管理方式，探索按病种定价、打包定价、医保谈判定价等新型价格管理方式。当然，未来探索的新的定价方式也不局限于列举这几类。” 相比价格改革，医保和财政制度改革的“尺度”显得更大。 《若干意见》首先明确北京市未来将构建以基本医保为主体，商业保险、企业保险、医疗互助为补充，医疗救助、应急救治为网底的多层次、多元化、全覆盖的医疗保障体系。而突破性的是，《若干意见》提出了医保管理改革，尤其是探索医保的管办分开。 此前，北京市在平谷区探索共保联办当中，尝试了引入商业保险机构与政府一起来经办管理医保基金，在规范诊疗行为、降低医保基金支出幅度、提高居民保障水平方面取得了不错的效果。 “管办分开主要意图还是政府转变职能、转化角色，从琐碎的具体经办工作中抽身出来，将精力集中放在制定政策、筹集资金和监督使用这三件事上。”韩晓芳解释道，“而具体的经办管理则可以充分利用市场机制和信息化技术，交由专业的机构来承担。” 在财政保障制度方面的改革，最引人关注的则是将财政投入重点从“保供方”转向“补需方”，逐步加大医保投入，合理调整对医疗机构的直接投入，同时完善政府购买服务的机制，逐步推行政府购买清单制度。 保供方还是补需方，是新医改中的又一个焦点争论。此前一直没有明确的定论。但不能否认，现在财政对供方的补偿方式存在一定的问题。 “政府办医疗机构主要采取的是按人头、按亏损补贴的方式。但对于医疗机构的亏损而言，经营性亏损、政策性亏损是分不出来的。这样一方面造成财政补偿资金的低效和浪费，同时也不利于推动公立医院加强运营管理、提高资源的利用效率。”韩晓芳说。 从政府的角度，向公众提供医疗服务可以直接举办医疗机构，也可以购买服务提供。 “我们要调整财政支出结构，加大对医保资金的保障力度，提高全民的医保水平，让患者选择合适的医疗机构和合适的服务，形成良性的购买服务的机制，激励医疗机构提供患者满意的医疗服务。”在韩晓芳看来，政府要代表纳税人购买更好的服务，而不应该只是养机构、养人。 | 
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楼主:lsm.cathy
发表于 2015-12-23 12:15
