6年的巨变—招待国内同学后有感之二，兼谈中澳医疗的现状和区别。（首发原创，2011贺岁作品）280#中澳医术大比拼！

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3月2日，我国著名医学科学家、医学教育家、泌尿外科专家吴阶平先生在北京逝世。噩耗传来，吴先生的学生们陷入深深的悲痛之中，在他们的眼中，吴先生是严师，是慈父，是为患者和祖国医学事业倾注满腔热忱的大爱仁医。
今年81岁的中国工程院院士郭应禄，1959年成为吴阶平先生的研究生。记者3日拨通郭院士的电话时，老人告诉记者，2日下午他刚做过白内障手术，当天晚上就接到吴阶平秘书打来的电话，得知吴先生已经病危。

　　“尽管吴先生已经住院好几年了，对他的病情我们也都有所知晓，但这一天真的到来时，仍让人难以接受。”郭应禄抑制住悲痛深情地回忆说，“吴先生对学生要求也非常严格。一次我跟随先生去查房，先生问我一个病人的病情，事先我已检查过，初步诊断是肾结核。先生听后让我摸病人的下身，我摸了后当时就脸红了，原来病人的副睾已经发生了结核病变，但我因为检查不够系统而未发现。先生没有当着病人的面批评我，回到办公室后说，"病人把自己的健康和生命交给我们做医生的，我们就应该为他们负责。"先生的这几句话让我终生难忘。”

　　在郭应禄看来，吴先生既是严师，也是慈父，对待学生就像慈父对待自己的孩子一样。“记得2000年初，我在马路上摔倒后半个脸都肿了，为了不让大家担心就请假到女儿家养伤。不想后来却被吴先生知道了，他有天中午没通知我就从几十公里外来看我。不巧女儿家的门铃坏了，我们没听到有人按铃。吴先生以为我在午睡，就一直站在门外等了四五十分钟。”郭应禄说，“吴先生对病人、对学生充满了爱，我后来经常把先生的这些往事讲给我的学生听，告诉他们要像先生那样对待病人，用我们的爱心关心病人，改善医患关系。”

　　北京大学首钢医院院长、北大吴阶平泌尿外科医学中心主任那彦群是吴先生的后辈和学生，言语中满是伤感和崇敬：“先生是新中国泌尿外科的奠基人之一，创建了泌尿外科专业学会、研究所和医学中心等，他的逝世是中国医学界的一大损失。他高尚的医德、高超的医术和丰硕的研究成果造福成千上万的患者，他对医术的不懈追求、对病人的爱将激励着我们不断发展中国泌尿外科事业，更好地为人民的健康服务。”

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儿时的吴阶平活泼顽皮，讨人喜欢。大他十岁的长兄、著名儿科传染病学家吴瑞萍教授几次谈起吴阶平，总是如数家珍地滔滔不绝：“他从小就好动脑子，还事事留心，肯钻研，玩也要玩出新花样。”他举例为证：当年有一种翻铜板的智力游戏，六个铜板三正三反一字排开，只许挪动两枚便要成为一正一反的交叉顺序。小小吴阶平紧锁眉梢细思量，一坐好长时间，饭不吃觉不睡，不达目的誓不休。有志者事竟成，难题终于被他解开了。“心之官则思”，吴阶平从小就学着动脑子想问题，啥事都要闹个明明白白，这为后来几十年在学习研究中探索创新、取得成果撒下了良种。

他们的父亲吴敬仪是一位正直的实业家，当时在天津招商局和宝成纱厂当经理，家庭条件是好的。吴阶平常带着弟弟们在院里玩。有一次他异想天开，要独辟溪径出新招——骑在自行车上玩皮球。弟弟们被吸引过来瞪大眼睛观赏二哥的精彩表演。谁知只有瞬间成功，吴阶平没有得意一会儿就连车带人摔倒在地，伤了右臂，害得在协和医学院读书的大哥带他到北京治疗。至今那只胳膊伸屈仍不甚自如，只是看不大出。虽然吃了些皮肉之苦，他却享受了一番创新的乐趣，也没有妨碍他今后成为外科医生。

吴阶平来京治伤住在哥哥宿舍里，协和的高班生都是一人一间屋，倒也方便。有时大哥哥们课余玩桥牌，旁边总少不了一个小观众，日子不多，那颇费脑筋的玩艺儿竟被一个孩子看会了。年近八旬的吴瑞萍教授清楚地记得，几年后他花五个美元托人买了一本名为《GOld BOOk》的桥牌经，被吴阶平拿去看了。进大学后吴阶平已精于此道，成了打桥牌的能手。

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吴阶平弟兄几个如今都是有贡献的医界名家，这与家庭教育有关。父亲在孩子们启蒙时就尽力创造条件，请老先生教古书，请纱厂的工程师们教英文、算术。结果吴瑞萍没上小学、初中直接进入高中；吴阶平也迈过小学考入天津汇文中学。老父亲的教导言犹在耳：你们长大不要到官场去追名逐利，你们没那种后台；也不要经商，还是好好读书，学技术，将来凭本领吃饭。老人还要儿子们都去学医，而且要上名牌的协和医学院。在那种年代的家长如此明智是难能可贵的，不失为一个开明之家。吴阶平在那里生活长大，获益良多。

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本世纪初，北京东单三条那座高墙深院的清朝遗老的“豫王府”被美国石油大王洛克菲勒买下拆掉，花五年时间在原址盖起一组磨砖对缝、绿瓦飞檐的宫殿式楼群，那就是协和医学院。石油大王为自己树碑，取“豫王府”的谐音，把它叫做“油王府”。吴阶平小时候来京治伤在那里住过，他觉得恍如进了一座令人眼花缭乱的神秘莫测的迷宫。没有父亲的指点，他也要像幼年玩翻铜板那样，下了决心非到协和念书不可。他 16岁中学毕业顺利考入燕京大学，完成了协和医预班三年的学业，1936年正式进入这座“王府”。在当年那是十分令人羡慕的。协和学制八年，在美国注册立案，毕业由纽约大学授予博士学位。教授多为美国人，教学全用英文。每年只从全国众多拔尖的考生中精选二、三十人，学习要求极严，75分才算及格，到毕业时往往一个班只剩下十多人。学生们拼命苦读，仍难免被淘汰。

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机智灵活
吴阶平给自己下了这样一个评语：“很淘气，中学大学都没好好念书，不是一个用功的好学生。可是并没拉下什么，脑子没有停下来，倒是活跃的。”他是够淘气的。念解剖学的时候，同学们都在努力温课，拿起一块块骨头左看右看，左摸右摸；还要练习在口袋里放一块，只伸手一摸就能说出是什么骨头。吴阶平过来诡秘地一笑说：“会摸还不算数，看我给你们表演一个新鲜的。”只见他抓起一块骨头高高抛起， ‘啪”地一下接住，并不去看，问大家：“你们信不信，我能马上说出这是块什么骨头。”同学们像看变戏法似地愣在那里，听吴阶平自问自答后一核对果然不错。事后他承认，他是先做了准备，故意唬人家的。吴阶平说：“我最讨厌死读书读死书。”他恶作剧捉弄人的事不断有，同学们只觉得他脑子灵，鬼点子多，并不怪他。学寄生虫课的时候，他对死记硬背这个蚊子那个苍蝇的也不感兴趣。这个淘气的学生又要出花招了。他从饭厅里抓了一只苍蝇，用大头针插在软木塞上，盖上一个小试管，活像教学用的标本。他拿着见人就问：“你看这是什么？”考遍全校都不认识。吴阶平不由暗笑，拉起长声一顿一顿地说：“这叫家蝇，最普通的！”

不死读书

在协和，人们激烈竞争，奋力往那个象牙之塔的尖顶上攀登。考试的时候一般都得掉几斤肉，有的把床铺收起来督促自己彻夜苦读。吴阶平可不同，他轻轻松松，也温课，但照样玩乐，按时进餐就寝，吃得香睡得稳。阜外医院顾问、胸内科专家蔡如升教授曾和吴阶平同班，他说：“吴阶平不死读书，学习能抓住要点，灵活、有效，看起来他不用功，可是考试成绩总是好的。”为此，他得过奖学金。举行毕业典礼的时候，按规定，要由全班成绩最好的学生举着标牌带领全班同学鱼贯入场，吴阶平就获得过这个荣誉。

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当医生很不容易。“修理”有各种特殊功能的高级动物的躯体，不像修机器，可以随意拆卸，在直观下进行。一个医生技术是否高明，有无创新，往往取决于他能否善于思考，勤于探索。急性阑尾炎本是常见的普通病，不难诊断，手术也简单。吴阶平却不简单从事，他认真思考，仔细分析研究患者阑尾炎的部位是在肠子的左边，右边，上头，下头？虽然阑尾没有破，究竟对腹膜可能产生什么影响？阑尾里头有没有粪石？……尽量要求自己考虑得周密具体，然后做出诊断。这种手术一般是成功的，但是吴阶平做的更“漂亮”，病人痛苦小，也避免了由于事先考虑不周会引起的其他毛病。他觉得自己每做一次手术都有不同的新收获。他对任何患者都是如此处置，不容自己只是习惯地照多年的老办法去做。这样，不仅要认真思考，还要反复推敲。有经验的医生深知疾病的复杂，自己还有很多不足，所以对待诊治工作“如临深渊，如履薄冰”。当医生责任重大呀，这是关系到一个人的生命和人类健康的大问题。

JuJu

国内默默无闻而又医德高尚的医生也是有的, 比如叶任高先生的这位第子, "世福肾病"网站的魏博士, 就是我很佩服尊敬欣赏的医生.


http://www.selfward.net/

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原帖由 JuJu 于 2011-3-5 11:39 发表
国内默默无闻而又医德高尚的医生也是有的, 比如叶任高先生的这位第子, "世福肾病"网站的魏博士, 就是我很佩服尊敬欣赏的医生.


http://www.selfward.net/

感谢JuJu分享，这个"世福肾病"网站及其魏博士，我还是第一次听说，看了一下觉得真的很不错。 下面我也转帖他的两篇文章，我觉得很有收益。

passionboy

坏了，悲剧了，看来我搞电脑的水平远不如搞人脑。
求教JuJu，你能帮忙把“我国的肾脏病学和国外比到底谁的水平高”http://www.selfward.net/mjmpdhg/sbbd/200704/116.html 和“最高的医德是坚持教科书里的方法”http://www.selfward.net/mjmpdhg/sbbd/200704/114.html 这两篇文章转贴一下吗？我咋就copy不起来呢？

JuJu

haha, 好的, 没问题, 我也觉得他很客观, 跟我从其他国内的医生那里听到的也符合, 因为家里的关系, 可以说国内的医疗界我们还是比较熟悉的.

JuJu

作者：魏博士 文章来源： "世福肾病"网


应该说这个问题是个伪命题，本来是不应该提出来的。因为不知道如何去比,鉴于民族自尊心原因，拿中药或者中西医结合去和国外去比，但是，国外根本没人研究这个,所以,用我们的上马去和别人的下马比赛，这种田忌赛马的方法，得出的结论是可笑的，只可以骗骗老百姓。 如果上马和上马比，除了个别项目，比如上世纪的叶老和现在王涛教授在腹膜透析方面的研究，应该说，差距是全面的，只是差几年的问题。
  比如1993年比利时就发现马兜铃有肾毒性，可是龙胆泻肝丸在我们国家存在这么多年，竟然没人有看出来，反倒是别人先说出来，我们才恍然大悟。这就是一个活生生的例子。
  整体的医学水平有差距，但是，具体到医生的看病水平是不是也差别巨大呢？这个问题曾经争论很激烈，有人认为我国的医生看的病人多，一晌午能看五六十个病人.笔者还见过一个内分泌科的医生半天看了81个病人的事情，而国外的医生顶多20多个，所以我国的医生临床经验丰富。
  姑且不论这81个阶级兄弟心里对这种一锅端的做法有何感想，问题在于，看这几十个病人的过程可能完全是一种低水平的重复，一见蛋白尿血尿，马上开点百令胶囊肾炎康复片什么，如果是这样没有技术含量的事情，笔者一上午门诊也能看81个。但是，这样的工作是属于肾脏病学里的“赤脚医生”干的活——反正也吃不出问题，病好不好的就看你的造化了。
  除了看病人多，我国的医生最大的特点是在年纪相似的情况下，彼此之间水平差距很大。大城市的大医院里的大牌医生外语好手下人力资源丰富，看国外的文章多，知识更新比较快，然后他们会把这些知识再传递到下一级医院，这样的过程肯定是存在效果的递减效应和时间的滞后效应。而且，这个过程的顺利执行还受三方面因素的影响：第一，下一级医院的医生愿意学，第二，上一级医院的医生愿意教，第三，有这样交流的时间和场合。
  但是据笔者的观察，这样的学习机会并不多，因为高级医生没有义务没有时间也没有场合。事实上，保持这样的差距倒是符合他们的利益。除非药厂有什么新药需要推广，才会组织这样的交流活动。但是问题在于，这样的交流活动往往是变味的学术活动，骁悉爱若华这些贵药在中国的肾病医生里大肆流行，就是这些活动对医生的洗脑所致。绝对没有厂家会为了4分钱一片的激素3块5一支的环磷酰胺举办这样的学术活动。
  另外，下级医院的医生为什么要学习先进的东西呢？我们国家的医院是一种非常保守的单位，流动性差而且等级森严，一个医生几乎一辈子都在同一家医院工作，很难出去也很难进来。下级医生要听上级的话，即使错了也要坚决执行，要想表达自己的看法都会被视为犯上做乱。这样的环境和氛围，造成的后果之一就是缺乏竞争，思想顽固，不思进取，很难容纳新思想新技术。
  再进一步，如果这些新思想指的是激素和环磷酰胺这些老面孔的话，更是难以被大家接受，经济利益的驱动决定了国内的医院天生就对物美价廉的方法敬而远之——如果激素一统肾病的天下，医生的收入恐怕要回到上世纪八十年代的水平。
  但是在西方国家,并不是医生想怎么用药就怎么用药,保险公司的势力和专业水准要远远大于任何一个医院,要想把一个尚有争议的药物塞进保险公司的报销范围根本是不可能的,如果报销不了,医生就是磨破了嘴皮子推荐也是无济于事.这个问题,可能是中外医学最大的不同,这已经不是什么水平不水平的问题了.
  所以，在某些大医院，我们可能在硬件方面不逊于国外，但是在软件方面，医疗制度的不同造成的医学差距是巨大的也是复杂的——2000年以后，当我们热衷于骁悉的时侯，国外却在研究激素治疗IgA肾病。事情就是这么拧巴，发展中国家喜欢用贵药，发达国家倒在研究激素，这种现象和医学水平无关，也不是医生的外语水平和求知欲所决定的。
  如此一来，怎么保持医学知识的先进性呢？如何和国际接轨呢？难道我们一直要和西方保持几年的差距，以至于1993年国外就知道马兜铃有肾毒性，而我们非要到2003年才把它禁止了吗？我们又如何向10年来一直吃龙胆泻肝丸的肾衰患者交代呢？

JuJu

作者：魏博士 文章来源："世福肾病"网  

笔者创办这个网站，原因很多，其中最重要的一个原因是有感于当前肾病治疗之变态——大医院过度治疗成风，乱开新药。私立医院言过其实，传播错误资讯。所以，笔者感觉有必要占领一块阵地，宣传叶先生倡导的“纯净的医学”，也就是教科书里的方法。教科书来源于全世界成千上万的医学研究成果，里面的每句话，都可以追本溯源到许许多多医生辛勤艰苦的工作和患者默默无闻的奉现.所以，教科书可以说是人类医学文明的精华本,而笔者之读后感，就是阅读了这些精华之后的有感而发，并不是笔者自己的空穴来风.所以，本站虽然是笔者一人所为，背后却是叶先生，和一个巨人林立的的国际团队，因此，笔者并不孤独。
  而宣传教科书里的方法，对广大患者有什么好处呢？
  一棵树上没有两片相同的树叶，天下也没有两个完全一样的病人。外在的性别年龄身高体重人种甚至南方北方饮食习惯都可以影响一个药的疗效和副作用。更重要的是肾脏病本身，原发性肾综基本上有五种类型，每个类型对激素的反应都不相同，而且即使是同一种类型，比如微小病变型，有的对激素敏感有的不敏感，有的容易复发有的容易依赖，有的甚至可以不吃药而自然痊愈。同样的现象在FSGS中表现的更为明显，以至于有学者把FSGS的病理再往下细分，试图解释这样的差异现象。IgA肾病更是情况复杂，不但病理表现多样性，我们只好用LEE氏或者HASS把它们初步分级，而且临床表现和预后也不一样。再深究，发现糖皮质激素的受体和ACE的受体也有基因方面的差异，于是有人吃了激素好象没事人一样，有的人吃了马上脸圆体胖；有的人连一片ACEI都不能耐受，马上头晕眼花低血压，有的人可以吃到三片，也没什么反应。
  面对如此众多的不同，临床上肯定没有包治包好100%的药，如果可以治好80%的患者，就已经是绝对的好药，是要拿诺贝尔医学奖的。
  所以，如果一个人吃了某种药，从数学的概率上就有4种可能。
A, 起了作用，没什么副作用
B, 起了作用，副作用也挺大
C, 没起作用，也没副作用
D, 没起作用，副作用挺大
  对一个具体的人来说，从理论上讲，任何一种可能性都存在，四者必居其一。所以，用药以前，作为医生，根本没有办法判断给具体的张三李四开某种药会是那种结果。所以，采用类推法，开那些已经在“别人”身上证明过的，可以最大限度地实现A类效果的药，就很可能在张三李四身上效果重现。 这样的想法很容易理解，如果甲药治疗某病有60%的治愈率，乙药是40%，当然首选甲药。看见别人买股票赚了钱，自己也都想试试，大家在日常生活当中其实都是这样考虑问题的方法。
  但是，医学和股票的不同之处在于，“别人”这个词在医学上有特别的意思。这里的“别人”，首先是人，而不是老鼠或者兔子。这样讲的原因在于，我们看到很多药的说明书上赫然就有这么一条——“在老鼠（或者兔子）肾炎上发现本药的治愈率是多少”。“别人”也不是具体的某个人或者某些人，有名有姓有照片有电话。这样的内容多见于某些不入流的药品宣传里，说它不入流，是因为连起码的科学基本知识都可以不懂。
  那么，医学上的“别人”到底是指什么人呢？举例来说，比如有10个病情相同的人吃了某药，有6个人效果不错，我们可以说成功率是60%。当然，这10个人数量太小，存在很多巧合的可能。如果扩大到100人，这样巧合的概率当然下降了很多，如果仍然有60%的人有效，这样的结果就比较可信了。如果扩大到1000人，仍然有60%的人有效，可信度就进一步加大。如果真有这么一种药，张三再拿来吃，达到A类效果的可能性就有60%了。采用这样的方法证明有效的药物，基本上是一些历史很久的老药，比如激素治疗肾综，历时50年，用过的患者成千上万，仍然是最权威最主流的方法，真正体现了什么叫做“路遥知马力，日久见人心”，无愧是全人类医学文明的结晶.
  但是，对新药或者新方法来说，我们很难一下找来1000个病情相同的患者来试试。事实上，连100例都是非常难得的。中山一院的肾科是全国最大规模的肾内科，从1985年到2002年的15年间，经过肾活检确诊的IgA肾病也只有724例，而且这700多人病情严重程度各异，连最多见的单纯性血尿者也只有261例，其中，穿刺完了还坚持回来门诊，真正可以观察几年十几年的只有103例，一年算下来还不到7例。
  所以，必须想办法解决患者数量少的问题。
  医学上的解决办法就是尽量把“别人”同质化，去掉他们的外在“个性”，抽象出他们的内在“共性”，这样的“共性”也就是疾病本身。这样的话，有十几例几十例就可以代表相同疾病的患者群体。具体的方法是找到一些得了同样疾病的患者，比如都是微小病变型肾综，或者都是IgA肾病蛋白尿都在1-3.5克以内者。通过随机地抽签方法分为两组。这种抽签并不是打麻将掷色子，而是一种数学上专门设计用来分组的方法，可以把一群人分的非常均匀，性别年龄高矮胖瘦和病情等等两组之间几乎没有区别。分好以后，一组吃的药没有药物成分，一组吃药有药物成分，但是在外表上是看不出来的，连开药的医生都不知道谁是真正的吃药者。疗程结束后，用统计学公式分析两组结果，看看两组之间到底有没有差别。这就是医学上最推崇的随机双盲对照研究，简称“RCT”，是判断药物有效性安全性的“金标准”。
  如此费时费力，还冒着愧对不吃药一组患者的内疚心理，目的只有一个——采用这样的方法，就可以把性别年纪这些外在和疾病自然好转的影响因素基本剔除出去，可以影响结果的因素只有一个，就是药物的疗效本身。
  这才是真正的超女大PK，选手站在幕后唱十首同样的歌，评委和观众对超女外在形象的好恶都被消除，剩下的只是声带，实力如何，一清二楚。
  如果结果表明，即使它可能不是100%的有效，只要平均起来对这组患者更加有效，我们就敢大胆地使用到其他人身上，只要他同样是微小病变或者IgA肾病蛋白尿在1-3.5克以内就可以了。而这样的结果，就是非常可*的成熟的方法，就可以进入教科书，有了推广到全世界的底气和资本。
  举个例子，比如上文我们提到的IgA肾病使用激素的时候，意大利的Pozzi领导的研究发现激素可以使肾功能正常蛋白尿在1-3.5克的患者“用激素组里43个人只有1个肌酐升高了一倍，不用激素的43人中有13人翻倍”，这样的结果表明了激素保护肾功能的作用，无论男女老少高矮胖瘦，只要是IgA肾病蛋白尿在1-3.5克以内者，就是毫无争议的疗效。如果给患者用这样的方法，实现A类效果的可能性就非常非常地大。
  这里需要我们特别说明，我们治疗肾脏病的根本目的是保护肾功能，不让它衰了。所以，真正的好药，是看它保护肾功能的能力，而不是能不能消掉蛋白尿血尿。对于慢性肾脏病来说，即使不用药，肾功能的坏转往往也要5--10年以后才能看出来。所以，观察某药是不是能够保护肾功能也需要长期的观察。新药可能在理论上或者动物试验中表现的很完美，容易受到医生患者的追捧。但是在人类的实践当中缺乏时间的考验，恰恰是它最大的硬伤。
  目前，肾脏病里邪门歪道盛行，各种道听途说的新药，某个医生自己发明的这个全息疗法哪个基因疗法，或者某个医院自己配的这个丸那个散，都在声嘶力竭地吆喝着。采用这些不成熟的方法，到底会出现A,B,C,还是D类的效果，都是碰运气的事情。碰的不好，付出的代价不但是经济上的，更可能贻误战机，治疗的窗口悄然关闭，陷入无尽的肾衰深渊。
  有读者留言，说笔者回信快态度好，这可能有些误解——笔者不是送外卖的，速度和态度并不是值得夸耀的事情。医德的最高境界是要解决患者的病痛，而实现这个目标最好的办法就是用教科书里的“国际上最成熟的方法”，这才是本网站的最高目标和立身之本。

JuJu

医学是个有风险的职业，充满了不可预测性。即使做个阑尾炎手术，医生也要拿出个手术风险通知书，上面列举了一系列可能碰到的问题，然后让家属签字，不签不给做。意思是，风险已经告诉你了，出了问题可别怪我预先没打招呼啊。 现在医患关系紧张，这样的预防措施已经深入人心形成习惯。阑尾炎手术如此简单，从做手术到出院，都是在医生眼皮底下，还要如此小心，更何况其他医生呢？
  所以，如果一个患者去看病，无论是门诊还是住院，医生首先想到就是保护自己，别出什么医疗事故，而不是如何看好病。
  从这个角度讲，许多药物，比如骁悉，爱若华，雷公藤多甙，正清风痛. 笔者一向把这些药比做“投机取巧”型的药，是因为它们打的旗号都是副作用小（姑且认为小吧），正作用，尤其是远期作用不明确。医生喜欢用这些药的根本出发点也正是副作用小，或者，起码患者表面上看不出来有什么副作用。至于能不能治好病，倒是其次——如果吃了这些药，病没好，医生可以推脱是病本身难治。即使患者不满意效果，顶多换个医生看，也没什么了不起。如果吃了激素环磷酰胺，病好没好先不说，脸胖脱发倒是明明白白摆在那里，谁看了谁别扭，吃力不讨好，傻子才做这样的事呢。
  但是，为什么教科书还推荐这样的“傻子”做法呢？西方国家有钱，人权看的比天还大，为什么就不怕这样的副作用，还在拼命的研究激素环磷酰胺治疗IgA肾病呢？
  回答这个问题，就涉及医学里一个最核心的概念——风险/收益比。没有风险只有收益的事情，除了把钱存在银行，这个世界恐怕还真没有第二件了。即使安全如银行者，如果物价上涨超过银行利息，把钱存在银行也是要赔本的。所以，做任何事情都存在风险/收益比的问题，包括医学。
  在我国，因为自费病人占大多数，笔者甚至提出了性价比的概念，就是风险/收益/价格之比值。
  教科书之所以推荐的激素环磷酰胺，是因为它们疗效可*，副作用可控制，价格便宜，所以，性价比非常高。而片面确定副作用小，不管收益，更不管价格的做法，就象把钱存在银行里，表面上看着安全了。可碰到类似于“通货膨胀”的慢性进展性的肾病，这样的方法其实是赔钱的买卖。
  比如湖北一个名叫“阳光”的IgA肾病患者，肾功能不全已经冒头，省里一个大医院开了一堆副作用不大正作用也不大，延缓肾衰的药，真正起作用的激素上了个半量，几次会诊不上细胞毒药物，如此“不作为”，摆明了是怕副作用大了惹火上自己的身。30岁的年轻人，就要稳吞吞地延缓肾衰的速度，笔者在一边看着干着急。
  或许有人会说，我如何如何吃了中药，或者肾炎康复片，或者黄葵胶囊，病就看好了，也没有什么副作用。而且，并不是患者喜欢这样讲，许多医生也有这样的看法。事实上，许多肾病就象感冒一样，具有自限性，比如98%的急性肾炎，23%的IgA肾病，20%的膜性肾病，20%的微小病变，而且，更多的肾病在感冒发烧后病情加重，过2-3周自己就恢复原状。对于这些患者来说，吃不吃药都是一样要好的。如果真是有些肾病，吃这些副作用不大的药治好了，那么这个比例是多高呢？肯定是个小概率的事情。如果老拿这样跌跤捡元宝的个案说事，并不是理性的思维方法——面对困难人群，我们不能把买彩票中奖当成脱贫致富的手段，面对肾病群体，这种碰运气的事情也不值得提倡。
  因为，不经历风雨，难得见彩虹，肾病也是一样的，它需要医患同心，一起承担风险，共同抗击疾病。而不是医生置身事外，用一些不痛不痒的药，碰上好了，沾沾自喜自吹自擂；碰上没好没坏的，则事不关己高高挂起；碰上变坏的，“是你的病重，不是我开的药搞坏的呀”一句话就可以轻松搞定。
  除了马兜铃酸那几种药外，确实没有什么中成药能搞坏肾脏。可为什么吃药没搞好呢？真是病搞不定了，还是没用上合理的办法呢？如果是后者的话，最后发生了肾衰，病人可就太亏了，这就是一种医学上的“不作为”。
  医学“不作为”和政府的“不作为”性质是一样的，都是有人要受害，但是很少有人告状。区别仅仅在于，患者看不出来医生的药是不是“不作为”，所以不会告上法庭；政府的“不作为”是受害人明明知道“不作为”也不敢告，仅此而已。
  现在，这种避重就轻的“不作为”风气已经深入骨髓。所以，笔者一直以为，叶先生是中国肾病医生的医德底线，就在于此。先生给人看病，没有虚的，更没有假的，招招都是教科书推荐的办法，象一个铁匠，“咣咣咣”地，一锤是一锤，实打实地治病救人。

JuJu

看病友的留言多了，心中很多感慨，忽然想，假如比尔.盖茨得了肾脏病会吃什么药呢？
  比尔.盖茨有病，心里自然愤怒，赚下诺大的家业不容易，正是享受的时侯，不能成天和医院为伍呀。所以急着四处打听那里水平高，想快点治好。于是，意大利，美国，英国这些国际上肾脏病学领先的国家自然成了盖茨的首选。盖茨当然不需要去排队挂号，马上会组成一个医疗团队，由各国公认的，著名的，权威的肾病学家组成。
  于是，这些学者会在盖茨位于西雅图的豪宅里开个会，大家拿着盖茨的肾穿报告，各抒己见提出自己的治疗计划。日本的学者说，应该玫阌阌停蛭颐枪业难芯糠⑾钟阌投訧gA肾病有好处，意大利的学者马上反对，因为他们国家的实验发现没有这样的作用。会议的组织者，自然是资格最老，名望最高，最懂人情世故的权威，一看，证据针锋相对，谁也不想得罪，顶多一句话“再说吧”就会扔到一旁。其实，老权威的心理很容易理解：盖茨不是一般人，如果让他随便吃某种药，万一过了几年发现没有效果，耽误了病情，怎么向他解释？如果过了几年发现效果还可以，也不能去领功——“这不是拿我做试验吗？”猪八戒照镜子里外不是人，还不如等等再说呢。
  如果有人提出来用激素或者ACEI治疗，马上有好几个国家的权威附和，“是的，是的，我们国家的研究也是这样的结果”。没做过这种研究的国家代表当然只能选择沉默，做了，但是效果不好者一听，对方人多势众，自然也不好提什么不同意见，免得丢了国家的脸。高手过招，点到为止，大家心里都明白，科学的重要属性就是重复性，别人都重复好几遍，得到同样的结果，自然不会有错。于是组织者在最后的总结陈辞中就会隆重向盖茨推荐这样的方法——集体负责制就有这样的好处，出了问题集体负责，和个人无关。
  其实，教科书的编写过程与此类似。教科书的目的是普及，是要广大的医生掌握并运用到病人身上。所以，只有那些证据硬，争议少的方法才会登堂入室进入教科书的殿堂。
   而目前还不成熟，证据相互矛盾的东西，只能出现在非常专业的杂志里，供那些非常高级的专业医生研究和讨论.和老权威的想法一样，都要爱护自己的名声,谁也不敢把它写进教科书.也就不能随随便便把这样的东西拿出来给病人用。
   所以，如果我们国家的老百姓都能够按照教科书的方法治疗的话，人人都可以享受到和比尔.盖茨一样的治疗效果,因为,给盖茨开药的权威和编写教科书的权威,思路是一样的,都是找那些证据硬,争议少的方法。
  如果你还不满足，非要再找点比尔.盖茨没用过的“灵丹妙药，丸丹膏散”。就好比在讨论会上，中国的代表提出，有种中成药效果也不错，可以请盖茨试试。因为其他的国家肯定不会研究这个东西，所以，对于这种没有旁证的事情，组织的老权威肯定是分外小心。
“有什么证据呢？”
“没有，说明书上是这么写的”
这是什么话，那里有自己否定自己的说明书？ 所以，这样弱智的话我国的代表自然说不出口。
“有，我自己看到几例，吃了以后，长期没有复发”，这样没有技术含量的话可以和病人说，对着医生讲这样的话，闻者立即晕倒。
“有，是在某某医院观察到的”，那么，请拿出数据吧，病人入选的标准是什么，有没有  双盲，有没有对照组，观察了多长时间，观察的终点是怎么设定的。这些问题都说不清楚，那又怎么证明确实有效呢？
   作用既然证明不了，没办法，只好抛出另外一个卖点，“我们的中成药没有副作用”。
这话要让比尔.盖茨听到一定笑掉大牙，Windows和XP这么牛的系统都免不了病毒，天下还真有免费的午餐？？,

passionboy

[quote]原帖由 JuJu 于 2011-3-6 20:11 发表
................................
其实，教科书的编写过程与此类似。教科书的目的是普及，是要广大的医生掌握并运用到病人身上。所以，只有那些证据硬，争议少的方法才会登堂入室进入教科书的殿堂。
   而目前还不成熟，证据相互矛盾的东西，只能出现在非常专业的杂志里，供那些非常高级的专业医生研究和讨论.和老权威的想法一样，都要爱护自己的名声,谁也不敢把它写进教科书.也就不能随随便便把这样的东西拿出来给病人用。
   所以，如果我们国家的老百姓都能够按照教科书的方法治疗的话，人人都可以享受到和比尔.盖茨一样的治疗效果,因为,给盖茨开药的权威和编写教科书的权威,思路是一样的,都是找那些证据硬,争议少的方法。
......................................

确实如此，很有同感。
另外，西方国家包括澳大利亚对重要的病每一两年都要修订最新的guideline（治疗指南）供一般医生参考，所以我说对常见病治疗非常规范。我知道国内TOP50医院，高血压胸痛的病人急症，竟然可以不做心电图，不做Troponin。糖尿病的病人，推荐药物竟然可以不用Metformin作一线首选，一切为了回扣转。所有这一切，如果让西方的医生知道，会觉得不可思议和天方夜谭。但这些都是在中国一直并且还在发生的事。

passionboy

原帖由 JuJu 于 2011-3-6 19:28 发表
haha, 好的, 没问题, 我也觉得他很客观, 跟我从其他国内的医生那里听到的也符合, 因为家里的关系, 可以说国内的医疗界我们还是比较熟悉的.

谢谢JuJu，高手就是不一样啊，能教教我你是如何搞定的呢？发短信也可以。

JuJu

哪里哪里, 那是网站为了避免别人复制他们的资源, 故意对复制文字作了限制. 你可以点击"file"->"edit with microsoft word", 然后就可以"copy" and "paste" 了. :)

韬光养晦

楼主，我不行了，快来救我(monkey08)

passionboy

原帖由 JuJu 于 2011-3-6 22:11 发表
哪里哪里, 那是网站为了避免别人复制他们的资源, 故意对复制文字作了限制. 你可以点击"file"->"edit with microsoft word", 然后就可以"copy" and "paste" 了. :)

多谢JuJu，又学了一招。

passionboy

原帖由 韬光养晦 于 2011-3-6 22:30 发表
楼主，我不行了，快来救我(monkey08)

是小帅吧，来我帖子和我开玩笑了吧。
如果真有问题就说出来，我帮你指点一下。如果是隐私，就发短信。

uptheduff

greed

澳洲医疗水平和态度，那绝对是rpwt。就说说身边的事：
1.自己唯一在这里看过一次GP，当时是冬天，身体不适。前后不过3分钟，包括用听诊器隔着衬衫，厚外套等若干层衣服似模似样的比划了两三下。
2. 朋友的室友阑尾炎，肚痛难忍，见GP，被一片止痛片打发回家；依然大痛，再见另一个GP，又领到一片止痛片。最终叫救护车送医院，已濒临穿孔。
3. 朋友急性胆囊炎发作，肚大痛。送至医院急诊。谓医生有胆结石历史，遂被要求X-ray。若干小时后，医生show片与我朋友，曰：君请见，无恙乎。此时朋友已经不痛，遂返。说与国内医生朋友听，彼大笑，曰：胆结石需照B超，x－ray很可能照不出，此乃常识也。无语中。。。

所以在这里看病要靠人品，人品不好怕是连赤脚医生水准都没有。

[ 本帖最后由 greed 于 2011-3-16 16:15 编辑 ]

sunjoy

对医生表示无比的崇拜

短暂的分离

分享2个：
1，朋友的女儿家里摔破头，深见头骨，流血不止。。因为离医院急诊不远。自己送去，等了4小时无人问津。。后来有个护士过来问：什么事？看了一下，说都止血了，没事回家吧！。。。他女儿那时留的太多血差不多休克，竟然是这样的答复。。朋友晕死
2，我在公立医院生孩子，当天估计比较忙，生孩子除了一mf间隙的来帮我接生之外，基本是我lg给接生的。。（多亏我那lg呀）痛得我吐了3次，不停地要求打epidural无人理会。。后来终于生出我那宝贝了，撕裂伤口3个，mf说只能给缝一个，另外2个没办法缝。。。也根本没有医生的影子。。后来塞给我一袋冰就跑了。。。4小时无人问津！之后也没有什么护理，之后我一直排尿困难也没有人理会，到第二天我排不出尿，才见到了医生10分钟，接着就给我插着尿管排尿2.5升！天呀，更甚是第四天把我们母子赶出来-出院时间到！尿管要插一个月！整个月子就是插着尿管，除了每周社区护士来换个尿袋之外，根本没有治疗。。。一个月无法自理的坐月子呀。。。我不知道怎样熬过来的，不堪回首！结果我得了非常严重的产后忧郁症。

我想，这些在国内肯定不会这样悲惨的，所以总结出结论：中国医生要你的钱，澳洲医生要你的命。。。

[ 本帖最后由 短暂的分离 于 2011-3-17 20:07 编辑 ]

Bluedream

请揭露一下这家万恶的公立医院的名字。

daffodil

原帖由 韬光养晦 于 2011-3-6 22:30 发表
楼主，我不行了，快来救我(monkey08)

小帅，LZ不是精神科的，

短暂的分离

原帖由 Bluedream 于 2011-3-20 10:00 发表
请揭露一下这家万恶的公立医院的名字。

就是雨贝出事那间！

灰太郎

[ 本帖最后由 灰太郎 于 2011-3-25 22:44 编辑 ]

yxpma

很羡慕楼主悬壶济世。

能力越大，责任也越大。肩上的担子不轻呢。

很想看你的第一篇，但是，可惜我很晚才注册的ID，发言不多，权限不够。

等有权限的时候，一定拜读一下：）

marsmty

传说中的第三类人