2023年墨尔本机场两次几乎酿成重大事故的原因揭晓：机组对起飞条件理解不足

astina

澳洲交通安全监察员说2023年在墨尔本机场险些发生两起重大事故是因为机组人员没有了解起飞条件。

载有237人的马来西亚航空空客330和载有212人的竹航空的波音787都从一条缩短的跑道上滑出了预定范围，仅在距离一个正在施工的工地上方几米处才勉强升空。

交通安全局周二说这两架飞机据报道都滑出了被缩短的跑道的范围，导致“喷射气流影响到施工区域内的人员和物体”。

这两起事件引发了一次风险审查，原因是飞行机组对起飞条件理解不足，从而使工人、乘客和机组人员的生命陷入危险。

事件发生在2023年9月，相隔仅数周。一位了解情况但无权公开发言的消息人士告诉《悉尼晨锋报》说这次事件是“墨尔本机场多年来距离真正灾难最近的一次”。

当时机场通常长3659米的34号跑道因夜间重新铺设工程而临时缩短了1568米，仅剩2089米可用。而在两起事件中，飞行机组都使用了基于跑道全长的起飞前计算数据。

交通安全局说尽管以航行通告  和自动终端信息服务的无线电广播发布了条件改变的相关信息，但马航和竹航的机组人员都没有在起飞前意识到条件改变。

马航飞机在施工人员头顶7米处飞越，而竹航仅以4.5米飞越。


商用客机通常会采用所谓的“减推力起飞”方式，利用跑道的长度以减少燃料消耗、提高效率并降低飞机磨损。

第一起事件发生在2023年9月7日，涉及马航飞机；第二起事件发生在2023年9月18日，涉及越南竹航飞机。

当时的跑道施工时间为晚上10点半至凌晨4点半。

交通安全局调查发现尽管飞行前通告中详细说明了跑道缩短信息，但两架飞机的机组均不知情。

马航机组未确认是否收到了跑道相关的自动终端信息服务信息，而竹航机组则收到的是较早版本的跑道更新。

安全局局长Angus Mitchell 说虽然两家航空公司的地面飞行调度员在计算中考虑了跑道缩短，但并未特别提醒机组将这一信息输入飞机的飞行管理系统。

“两架飞机的机组都假定跑道全长可用，并据此进行性能计算，因此以低于所需的推力完成了起飞。”

调查还发现，当时用于防止类似事件的“风险控制措施”主要是程序性的。

虽然飞行员有责任在飞行前审阅并理解所有相关信息，但“这些事件表明，这一流程容易受到人为错误影响。”

Mitchell s强调：“考虑到一架满载燃料的飞机在起飞时撞上施工区的潜在灾难性后果，必须增加额外的防御层。”

澳大利亚航空服务局正在与民航安全局协商，拟修改空中交通管制程序，以改进跑道信息的传达方式。

在第一起事件发生后，墨尔本机场立即联系了马航，并向所有航空公司发布了安全警示。

https://www.smh.com.au/business/companies/cause-of-two-near-misses-at-melbourne-airport-revealed-20251110-p5n981.html

利马克

安全局局长Angus Mitchell 说虽然两家航空公司的地面飞行调度员在计算中考虑了跑道缩短，但并未特别提醒机组将这一信息输入飞机的飞行管理系统。

这个地面飞行调度员是属于航空公司的吗？

Henrychen

甩锅能力一流。
难道使用哪条跑道的权利在飞行员而不是地面空管？
难道飞行参数地面空管不知道？

tianyudi

又见马航

胡须康

Henrychen 发表于 2025-11-11 12:17
甩锅能力一流。
难道使用哪条跑道的权利在飞行员而不是地面空管？
难道飞行参数地面空管不知道？

“交通安全局说尽管以航行通告  和自动终端信息服务的无线电广播发布了条件改变的相关信息，但马航和竹航的机组人员都没有在起飞前意识到条件改变。”

“安全局局长Angus Mitchell 说虽然两家航空公司的地面飞行调度员在计算中考虑了跑道缩短，但并未特别提醒机组将这一信息输入飞机的飞行管理系统。”

新闻的意思是说机场方面已经通知到了，而地面调度是归各家航空公司？

胡须康

利马克 发表于 2025-11-11 12:11
安全局局长Angus Mitchell 说虽然两家航空公司的地面飞行调度员在计算中考虑了跑道缩短，但并未特别提醒机 ...

按照新闻内容，我觉得是

persist

真的是运气好啊，看来国运正旺。

abercorn

能不能起飞前塔台和机长再口头确认一下？

TGTG

我猜是通知太长了，这边的风格就是，出于各种原因的考虑，一句话的事非写一堆，很可能就没看到。

假设通知的标题简洁成：墨尔本机场跑道长度大幅减少。

然后再写里面那一堆有的没的

就不太可能看不到了。

pzh

塔台通知机组使用哪条跑道时多一句请注意这条跑道已缩短为XXXX米很难？

cccc_2001gao

可见澳洲的ATSB调查的严谨性

但架不住有些东南亚航司确实内部问题很多，就算他们收到了也会不了了之了。记得原来机场工作的时候马航飞机一停靠机位，廊桥还没接上，驾驶舱窗户就打开立刻抽烟了，也是看呆了...

Flamingo2

Henrychen 发表于 2025-11-11 13:17
甩锅能力一流。
难道使用哪条跑道的权利在飞行员而不是地面空管？
难道飞行参数地面空管不知道？

不是说这条跑道不能用，而是已经通知了飞机跑道缩短了，飞机应该算好了早点起飞。跑道能用的部分是足以起飞的，但是飞机没考虑这一点，而是像往常一样慢慢加速想把跑道长度用完，发现没路了才赶忙起飞，所幸勉强升空了没有撞到工地。

RCF50

2架飞机的飞行员当时应该也是惊了一身冷汗

cccc_2001gao

pzh 发表于 2025-11-11 14:31
塔台通知机组使用哪条跑道时多一句请注意这条跑道已缩短为XXXX米很难？

所有机场滑行道跑道关闭维修细节都会通过NOTAM (Notice to Air Missions)系统提前发给航司的，飞行员起飞前必做的功课，明显飞行员飞多了，懒得细看临时变更。

外加塔台无线电通信尽量能少说都少说，能精简着说都精简的说，别占着公共频道。这属于航司飞行员自己没做好功课

大智慧

一直觉得马航之前几次空难都是运气不好，直到自己体验一次马航才知道马航空难根本就不是意外，从安检到起飞降落都各种粗制滥造，

出行时能避则避吧。

Henrychen

| 项目     | 飞行员/航空公司 | 空管塔台         |
| ------ | -------- | ------------ |
| 起飞性能计算 | ✅ 必须     | ❌ 不需要        |
| 跑道分配   | 可请求      | ✅ 决定         |
| 安全确认   | ✅ 对自身负责  | ✅ 对空域与地面运行负责 |


空管塔台对跑道的分配有最终决定权。把责任完全甩给航司飞行员是不合适的。新闻里没有明显的看到系统层面（包括空管／机场）也应承担改进责任的说法。

astina

分配跑道给航司，和飞行员不知道这条跑道短了 是两码事吧

Henrychen

不明白在起飞和降落阶段为啥没有塔台和航司的交叉验证计算的流程，这样可以减少很多的人为错误。

塔台负责机场方面的数据，航司负责飞行数据。绝大部分数据都是自动化的仪表数据。

Simonjo

Henrychen 发表于 2025-11-11 14:55
不明白在起飞和降落阶段为啥没有塔台和航司的交叉验证计算的流程，这样可以减少很多的人为错误。

塔台负责 ...

交叉驗證計算起飛數據是captain和first officer要做的事情，跟塔臺沒關係。
塔臺不是飛行員，空管不可能去幫你計算起飛需要的跑道長度，這牽涉到各個航班的飛機型號，發動機性能，你的飛機的機械狀態，flaps slats各放幾度，當天氣溫風速風向，當天飛機搭載多少乘客多少燃油，以上這些信息塔臺都不會知道也不可能去幫你核實，完全是飛行員和航司地面調度應該瞭如指掌的信息。

塔臺只要提前廣播通知跑道長度就可以了，起飛前的briefing都要包含這些信息的更新，所以這個事情的主要責任就是飛行員沒得跑。

fanglei822

Flamingo2 发表于 2025-11-11 14:39
不是说这条跑道不能用，而是已经通知了飞机跑道缩短了，飞机应该算好了早点起飞。跑道能用的部分是足以起 ...

对对，他们就是这么想的
反正通知是通知了，对面听没听明白就不管了，通知到了就没责任了

Henrychen

Simonjo 发表于 2025-11-11 16:59
交叉驗證計算起飛數據是captain和first officer要做的事情，跟塔臺沒關係。
塔臺不是飛行員，空管不可能 ...

这种关系到人命的事情竟然没有冗余备份，完全依赖于一个人？
这种 single point of failure（单点失效） 的流程，在企业的标准化管理中是绝对不被允许的。

如果事事甩锅而不考虑流程优化，出事是迟早的事情。

aoe1453

参见这次昆州高考历史的乌龙。显然是没通知到位。

明月悠悠

chagpt的总结

跑道缩短（Runway Shortening）必须经 NOTAM 发布、ATIS 广播、ATC 实时通告 三重保障；
当 ATC 通告时，飞行员必须复述确认收到。
这是国际标准程序，在澳大利亚（墨尔本机场）与美国、欧洲均完全一致。




感觉新闻里好像没提到机场ATC通知并得到飞行员确认， 所以机场也有责任？

yxfc2003

交给AI判断吧~！

Simonjo

Henrychen 发表于 2025-11-11 16:29
这种关系到人命的事情竟然没有冗余备份，完全依赖于一个人？
这种 single point of failure（单点失效）  ...

并不是依賴一個人啊！
是航司地面調度先按照已知信息擬好飛行計劃，分發給機組，然後機長和first officer通過塔臺信息，實際裝載貨物燃油的報告，天氣等等因素，update計劃，然後這兩個人要互相交叉驗證啊！
航空界是不太存在甩鍋這種事的，調查都很嚴謹，次要責任也有説，機場要改善流程讓信息更加明顯。

smallpizza

这个机场没责任吧，已经通知机组和地面调度员。要不把通知贴飞行员脑门上？

Henrychen

一次 near-miss 事件的责任几乎从来不是“单方”，而是多层次系统问题（systemic issue），除非证据极其明确表明飞行员严重违规或航司隐瞒事实。
如果这次机场完全没责任的话，澳大利亚民航监管机构（CASA）完全可以要求涉事飞行员停飞和涉事航司停航以保障公共利益/公共安全。

peachlpy

咋又是马航