澳大利亚航空安全局发现,澳航一架A380飞机在其中一个发动机内遗留了一个1.25米长的尼龙工具的情况下飞行了34架次。 据信,该工具在 2023年12月6日的例行维护中被遗留在 VH-OQI 上的发动机压缩机内,但直到2024年1月1日在洛杉矶国际机场进行计划维护检查时才被发现,几乎是一个月之后。 根据澳大利亚航空安全局的最终报告,尽管该工具在引擎内约 294 个小时,但没有发现对发动机造成任何损坏,但工具本身 “因高能气流而变形”。 据报道,一名工程师认为在稍后的维护中会用到该工具,因此将其留在了发动机进气口内,但后来的工程师没有注意到它。尽管提交了一份工具丢失报告,但直到在洛杉矶作为计划维护的一部分再次检查发动机时才发现它。 澳大利亚航空安全局 首席专员Angus Mitchell说:"调查发现,维修工程师在完成内径检查任务后检查异物时,没有注意到工具被留在了发动机的低压压缩机箱中。此外,维修工程师在确认工具丢失后没有启动工具丢失程序,而认证工程师在工具下落不明的情况下将飞机放行。异物碎片和损坏可能对飞机的安全运行构成重大威胁,这就是为什么要制定相关规定、程序和培训,以限制异物损坏的风险,尤其是在维护过程中引入异物的风险。而正确应用工具控制是减少可能出现的人为失误的基础"。 发现异物后,澳航工程部向员工介绍了确保工具归还并由库房人员处理的重要性,同时还展开了内部调查,最终制定了一项关于遵守工具控制要求的新安全指令。 航空公司表示,该工具是一块柔性塑料,对发动机的运行没有任何影响,并表示已配合澳大利亚航空安全局的调查。 澳航发言人说:"我们非常重视这件事,虽然发动机没有受到损坏,但必须遵守正确的工具丢失流程。“自这一事件发生以来,我们发布了一项内部安全指令,提醒我们的工程师和工具库团队成员遵守这些流程,以确保这种情况不会再次发生。” https://australianaviation.com.a ... ool-left-in-engine/ |