分享下澳洲看病的基本知识medicare和私保

苏苏

dhwgreg 发表于 2021-5-13 02:45
楼主，你好，想咨询下
如果没有买私保，然后找私人OB 生孩子，Safety Net 目前是700，最后交的钱
就是700+O ...

Safety Net超出的部分只是门诊有打折。

司徒正清

其实你这个里面，很多信息都是错的。建议改一下吧。

1.  "如果你要做MRI核磁共振并且你已经到了medical safety net 千万记住不要让gp开单子做，一定要让专家给你开，因为Gp开的MRI 是收费的，专家开的是可以bulk bill的。"

MRI具体怎么收费是比较复杂的，但是你去看专家大概率有上百刀的out-of-pocket
最好的办法是喊GP开好MRI的单子，然后给不同的radiology打电话，问是否bulk bill。 同一个品牌的radiology，不同location对于是否需要自费也有不同的规定。

2. “GP问你有没有私保是因为害怕你见私人医生有手术需求而手术如果你走私人医院是只能私保报销的，medicare不怎么管的。”

你去看specialist，这时候还是out patient，medicare正常报销。如果你的specialist之后作为surgeon给你做手术，这个手术的费用，依然medicare报销schedule fee的75/85%，私保报销schedule fee的25/15%，你自费剩余的部分。

假设你没有私保，那么medicare报销schedule fee的75%/85%，你自己把25%/15%和剩下的超出schedule fee的部分付掉。当然了，去了私立医院，还有医院的费用。

3. “medical safety net。这个是一旦你到达了，你一切门诊费用只需要付20%。这个是无比的实在，比如你见的专家收取$300，到达之前，你需要付款的$300-$75(medicare)=$225,到达后是$300-$240(medicare)=$60. ”

错。 以专家第一次问诊最常见的code， item 104为例。目前medicare对item 104 的规定如下Fee: $90.35 Benefit: 75% = $67.80 85% = $76.80
Extended Medicare Safety Net Cap: $271.05
75%和85%还有区别的，一般去看专家是85%。

假设你今年没什么gap/out of pocket。
那么假设专家收费 190.35，那么你可以拿回 90.35的85%也就是76.8。这一次问诊的自费是190.35 - 76.8 = 113.55。
这一次问诊，自费，也就是自己花掉的钱是113.55，这个叫做out of pocket。medicare benefit76.8和schedule fee 90.35之间的差值是13.55，这个叫做gap。

13.55的gap计入Original Medicare Safety Net (OMSN)，目前的threshold是$477.90
113.55的out of pocket计入Extended Medicare Safety Net (EMSN)，目前的threshold是$697.00（Commonwealth Concession Cardholders），$2,184.30 for all other singles and families.。

当gap合计满了477.9，那么下次看item 104的时候，会直接返90.35。
当out of pocket满了697或者2184.3的时候，下次看病的时候，需要有一个复杂的公式。
因为OMSN和EMSN谁先满还不一定……假设每次都是item 104，专家只收了90.35，那么肯定是OMSN先满。如果专家收费很贵，也就是out of pocket很多，那么有可能EMSN会先满。

OMSN满了之后，是返回100%的sechedule fee
EMSN满了之后，是先用原始的medicare的85%计算，也就是190.35返了76.8。那么out of pocket的部分再返80%。
但是有EMSN Cap是怎么用的
假设OMSN没满，EMSN满了。医生item 104收费$500，那么medicare先返回schedule fee的85%，也就是76.8，然后out of pocket 是500-76.8=423.2       423.2 x 80% = 338.56 > Cap =271.05
所以这一次medicare会返76.8+271.05=347.85
假设OMSN和EMSN都满了
那么医生item 104收费$500，那么medicare先返回schedule fee的100%，也就是90.35，然后out of pocket 是500-90.35=409.65      409.65 x 80% = 327.72 > Cap =271.05
所以这一次medicare会返90.35+271.05=361.4

goggle76

司徒正清 发表于 2021-10-9 21:36
其实你这个里面，很多信息都是错的。建议改一下吧。

1.  "如果你要做MRI核磁共振并且你已经到了medical sa ...

太详细了，谢谢

另外多问一句，第二条里面 貌似 Medicare 和私保的 加起来的报销比例 是 百分百，那还有自付部分吗？

司徒正清

goggle76 发表于 2021-10-10 00:25
太详细了，谢谢

另外多问一句，第二条里面 貌似 Medicare 和私保的 加起来的报销比例 是 百分百，那还有 ...

报销比例不是100%，而是schedule fee的100%。
比如你去看GP，最常见的item code是23。schedule fee目前是$39.1。

假设你去看bulk bill的GP，那么medicare就报销39.1的100%。如果你去看比较贵的GP，meidicare还是报销schedule fee的100%也就是39.1。

比如你达到了safety net，那么对于item 23，Extended Medicare Safety Net Cap: $117.30。

假设你的GP收费150，那么39.1的部分报销100%，39.1 - 117.3的部分报销80%，剩余的部分自费。

反正你离开了bulk bill和public hospital, 肯定没有真正的不用掏钱。 除非你去澳洲境外买保险。

澳洲通过立法让这些东西没法100%，以免出现美国高额医疗问题。当年是没有Extended Medicare Safety Net Cap这个东西的，Specialist一个个一点医德都没有，都想办法把病人搞进safety net，然后收取高额费用，然后坑medicare和病患的钱。

现在因为病人只要不走公立系统就一定有自费，specialist也没法通过这个80%的规则疯狂敛财，收太多病人出不起就不去看了，达到一个动态平衡。

f221644

司徒正清 发表于 2021-10-9 20:36
其实你这个里面，很多信息都是错的。建议改一下吧。

1.  "如果你要做MRI核磁共振并且你已经到了medical sa ...

谢谢讨论。

.  "如果你要做MRI核磁共振并且你已经到了medical safety net 千万记住不要让gp开单子做，一定要让专家给你开，因为Gp开的MRI 是收费的，专家开的是可以bulk bill的。"

MRI具体怎么收费是比较复杂的，但是你去看专家大概率有上百刀的out-of-pocket
最好的办法是喊GP开好MRI的单子，然后给不同的radiology打电话，问是否bulk bill。 同一个品牌的radiology，不同location对于是否需要自费也有不同的规定。


答:MRI 如果没有 HCC卡或者pension卡 ，基本GP开的单子去拍照都要收取费用的，如果专家开的单子大概率是可以bulk bill. 同一个品牌的radiology，不同location对于是否需要自费也有不同的规定（这个是由于不同的品牌不同的地点，有没有政府协议导致的，列如，IMED-I belconnen 如果有HCC或者pesnion卡 即使GP开的mRI也可以免费，但是IMED-I woden 就必须要专家开的单子才可以，而IMED-I deakin 是完全自费的），拿到MRI单子多打电话咨询这个是很有必要的，需要纠正。



2. “GP问你有没有私保是因为害怕你见私人医生有手术需求而手术如果你走私人医院是只能私保报销的，medicare不怎么管的。”

你去看specialist，这时候还是out patient，medicare正常报销。如果你的specialist之后作为surgeon给你做手术，这个手术的费用，依然medicare报销schedule fee的75/85%，私保报销schedule fee的25/15%，你自费剩余的部分。

假设你没有私保，那么medicare报销schedule fee的75%/85%，你自己把25%/15%和剩下的超出schedule fee的部分付掉。当然了，去了私立医院，还有医院的费用


这点需要更正的是，即使你没有私保，也完全可以去看私立医生，但是很多专家和私保有协议，可以走gap cover或者no gap.看专家问诊的时候，只有medicare负责，只有到了住院的时候私保才起到作用。 至于手术和私立医院的这些，下文讲的很清楚了


3. “medical safety net。这个是一旦你到达了，你一切门诊费用只需要付20%。这个是无比的实在，比如你见的专家收取$300，到达之前，你需要付款的$300-$75(medicare)=$225,到达后是$300-$240(medicare)=$60. ”

错。 以专家第一次问诊最常见的code， item 104为例。目前medicare对item 104 的规定如下Fee: $90.35 Benefit: 75% = $67.80 85% = $76.80
Extended Medicare Safety Net Cap: $271.05

假设你没有达到safety net, 专家对item 104收比如$330。那么medicare一般报销85%，也就是自费 330 - 76.8 = 253.2
假设你达到了safety net，专家对item 104收比如$230 <  Extended Medicare Safety Net Cap: $271.05,那么你自费 （230-90.35） x 20% + 90.35 x 15% = $41.48
假设你达到了safety net，专家对item 104收比如$330 >  Extended Medicare Safety Net Cap: $271.05,那么你自费 （271.05-90.35） x 20% + 90.35 x 15% + (330-271.05) = $108.64


这个我刚才看了下，还需要你帮忙指教。

1：15/09/2020   

Item claimed
00104 - Initial Specialist Attendance

In-hospital item
No
Safety Net met
Yes
Reason
518 - BENEFIT PAID AT 100% SCHEDULE FEE + EMSN


Total cost：$300

Benefit:   $257.95

cost to Claimant:：$42.05



2.10/07/2020

Item claimed
00110 - Initial Attendance, Consultant Physician

In-hospital item
No
Safety Net met
Yes
Reason
517 - MPSN THRESHOLD REACHED - 80% OUT OF POCKET PAID

Total cost：$350

Benefit:    $306.9
cost to Claimant:：$43.1




3.27/05/2020

Item claimed
42785 - Laser Iridotomy
In-hospital item
No
Safety Net met
Yes
Reason
517 - MPSN THRESHOLD REACHED - 80% OUT OF POCKET PAID

Total cost：$800

Benefit:   $701..5
cost to Claimant:：$98.95


4.21/05/2020

Item claimed
00104 - Initial Specialist Attendance
In-hospital item
No
Safety Net met
Yes
Reason
517 - MPSN THRESHOLD REACHED - 80% OUT OF POCKET PAID

Total cost：$360

Benefit:    $303.5
cost to Claimant:：$56.95


5.04/08/2020

Item claimed
80110 - Professional attendance for the purpose of providing focussed psychological strategies services.
In-hospital item
No
Safety Net met
Yes
Reason
517 - MPSN THRESHOLD REACHED - 80% OUT OF POCKET PAID

Total cost：$220

Benefit:         $193.5
cost to Claimant:：$26.5


6.10/09/2020

Item claimed
06015 - Neurosurgery Specialist, Referred consultation, Subsequent, of more than 45 minutes duration
In-hospital item
No
Safety Net met
Yes
Reason
518 - BENEFIT PAID AT 100% SCHEDULE FEE + EMSN

Total cost：$500

Benefit:         $431.6
cost to Claimant:：$68.4



因为目前接触到的只要到达safety net都可以报销80%，不过还是请你帮忙看下指教

goggle76

司徒正清 发表于 2021-10-10 00:45
报销比例不是100%，而是schedule fee的100%。
比如你去看GP，最常见的item code是23。schedule fee目前是 ...

非常感谢信息分享

请问是否了解在 墨尔本，有没有好的 B超大夫 （做scan 和读片的 大夫）？

谢谢了

司徒正清

f221644 发表于 2021-10-10 10:14
谢谢讨论。

.  "如果你要做MRI核磁共振并且你已经到了medical safety net 千万记住不要让gp开单子做，一 ...

我之前说的有点问题，我更新了一下上面的回复。

首先看OMSN和EMSN你达到了几个。

如果OMSN没达到，然后EMSN达到了，专家收费不导致触发Cap，那么你的返回费率在80%-85%之间。
如果OMSN和EMSN都达到了，专家收费不导致触发cap，那么你的返回费率在80% - 100%之间。
看你返回的费率，你应该是2个都触发了。所以小头的地方反了100%，大头的部分返了80%，看这个收费，应该基本没有触发Cap。

Yvonne591

好详细的信息！超级感谢！想问下，我自己拍超声波，为什么第一次了一半费用，第二次一点没有付？同一个诊所的referral，没有私保，困惑了好久～

f221644

Yvonne591 发表于 2021-11-15 19:53
好详细的信息！超级感谢！想问下，我自己拍超声波，为什么第一次了一半费用，第二次一点没有付？同一个诊所 ...

和私保没关系，同一个地方做的b超吗

GEWEIYA

Yvonne591

f221644 发表于 2021-11-16 08:54
和私保没关系，同一个地方做的b超吗

对的，都是没有保险，medicare，一次免费一次收费，确定没过safety net

aulaoda

谢分享