Medicare中EMSN和OMSN的区别

pxc1022pxc

请问下medicare里的Extended Medicare Safety Net (EMSN)和Original Medicare Safety Net (OMSN)，到底有什么区别哦？
请指教谢谢

Gizardry

有两个Medicare Safety Net，一个叫Original Medicare Safety Net (OMSN)，一个叫Extended Medicare Safety Net (EMSN)- General。

然后理解一下item code，澳洲基本所有的诊疗都有对应的item code，比如你去看你的GP，通常是一个item 23，item 36或者item 5020之类的（取决于你去的时间，时长，和探讨的内容）。比如你去看specialist，那么比如可能是item 104，item 110……

具体这些code代表了什么内容，可以自己搜一下就知道了，比如item 23
Professional attendance by a general practitioner at consulting rooms (other than a service to which another item in the table applies), lasting less than 20 minutes and including any of the following that are clinically relevant:
(a) taking a patient history;
(b) performing a clinical examination;
(c) arranging any necessary investigation;
(d) implementing a management plan;
(e) providing appropriate preventive health care;
for one or more health-related issues, with appropriate documentation-each attendance
item 23主要就是20分钟以内，item 36就是超过20分钟。item 5020就是在after hours发生的item 23，item 5040就是after hours发生的item 36……


那么现在以你看了GP举例，假设你的GP bulk bill，那么你直接刷你的医保卡。假设产生了一个item 23，那么GP就会刷你的医保卡从medicare那里要item 23对应的的100%的benefit，目前是$38.75。你一年内看100次bulk bill的GP都不会累积任何Safety Net 金额，毕竟你没花钱不是么？

假设你看的是那些比较贵不bulk bill的GP，假设产生了一个item 23，他们收费$88.75。这时候你可以选择刷medicare后再交88.75-38.75=50，也就是50刀的out-of-pocket；也可以选择直接现金/刷银行卡交$88.75后再自己向medicare claim你的benefit，也就是38.75。但是你因为这一次问诊，你产生了50的out-of-pocket，这个会记录在这一个日历年（1月1日 - 12月31日）你的Safety Net金额里面。

上面介绍了GP和out-of-pocket的概念，那么假设你看了一个Specialist，item 104。那么会比GP复杂一点，假设你去搜索item 104，那么你会看到medicare官网会写Fee: $89.55 Benefit: 75% = $67.20 85% = $76.15。这是什么意思呢，85% for all other services provided by a medical practitioner in the community; and 75% for all services that are provided by a medical practitioner during an episode of hospital treatment when the patient is admitted as a private patient. 也就是说，假设专家收费$89.55，取决于你看病的地点和情况，那么你可以拿回75%或者85%。假设专家收费$189.55，你同样还是只能拿回89.55对应的85%或者75%。但是任何实际上自己花的钱，计入out-of-pocket。这个设立的意思就是鼓励大家gp能搞定的，喝点热水能好得就忍者别去看专家了。

现在开始解释一开始说的两个safety net。
Original Medicare Safety Net (OMSN)        目前是$481.2
Extended Medicare Safety Net (EMSN)- General，目前是$2184.3

假设你看GP和Specialist的out-of-pocket达到了OMSN的$481.2，那么从现在开始，你看GP就没有out-of-pocket。比如GP对item 23收费$100，medicare就会给你$100；看specialist，比如item 104，那么你就没有75%和85%的说法了，就是100%。也就是89.55。但一般人看GP总是可以找bulk bill的。看specialist也不会差这个15%或者25%的钱的。主要是因为专家的收费往往远超过medicare的benefit，比如item 104说不定收你289.55没商量，那么就算你达到了这个481.2的上限，你也是只拿回89.55而已。那么这时候，又推出了下面的东西。

假设你的out-of-pocket达到了EMSN的$2184.3，那么从达到的一瞬间开始，假设item 104，那么你可以得到总额的80%的benefit。比如专家item 104收你$250，那么你可以和medicare要$200，自己只付$50。

但是澳洲是自由市场啊，GP和Specialist可以想收多少收多少啊，比如你看一个GP，item 23，GP故意收你到1m然后买套房咋办？所以针对所以的item code，都有一个上限叫做Extended Medicare Safety Net Cap。假如你达到了OMSN对应的481.2，之后看GP，一个item 23。根据medicare官网，item 23的Extended Medicare Safety Net Cap是$116.25。也就是说这时候，只要GP对于item 23小于等于116.25，那么你一分钱不用交。但是超过，假设收费$616.25，那么你需要自费616.25-116.25=500。对于specialist也有一样的cap，比如对于举例的item 104，Extended Medicare Safety Net Cap 是$268.65。

所以综上，在澳洲，想省钱，多看Bulk bill的GP，可以的情况下少看Specialist或者弄清楚费用。而且注意，澳洲的国内法律，禁止任何澳洲境内的保险公司对以上的费用（叫做out of HOSPITAL services)进行报销。澳洲境内的保险公司只能对hospital的费用进行报销，如果针对游客等temporary resident没有medicare，那么付的钱不能超过medicare。但是假设你在香港购买一些昂贵的私人医疗保险，因为保单是香港公司出的，是可以对上面的费用进行100%报销的。

che999

Gizardry 发表于 2021-2-26 23:15
有两个Medicare Safety Net，一个叫Original Medicare Safety Net (OMSN)，一个叫Extended Medicare Safety ...

***** 澳洲的国内法律，禁止任何澳洲境内的保险公司对以上的费用（叫做out of HOSPITAL services)进行报销。*****

比如说
看了一个社区的Specialist，item 104。收费$250, medicare $89.55 Benefit: 85% = $76.15, out of pocket 250-76.15 = 173.85

如果我有私人保险private hospital insurance， 他们不报销 173.85吗？

che999

‘’，85% for all other services provided by a medical practitioner in the community; and 75% for all services that are provided by a medical practitioner during an episode of hospital treatment when the patient is admitted as a private patient. ‘’

这里的prviate patient是指的什么意思？是病人在公立或者私立医院用私人保险看病的情况吗？

che999

Gizardry 发表于 2021-2-26 23:15
有两个Medicare Safety Net，一个叫Original Medicare Safety Net (OMSN)，一个叫Extended Medicare Safety ...

*****85% for all other services provided by a medical practitioner in the community; and 75% for all services that are provided by a medical practitioner during an episode of hospital treatment when the patient is admitted as a private patient. *****

这里的prviate patient是指的什么意思？是病人在公立或者私立医院用私人保险看病的情况吗？

我曾经在一家公立医院看到，说的是

如果作为public patient，那么就是自己付费
如果作为private patient，就是medicare cover
所以有些confuse了，不是private patient（私人病人）才应该自己或者保险公司付费吗？

che999

Gizardry 发表于 2021-2-26 23:15
有两个Medicare Safety Net，一个叫Original Medicare Safety Net (OMSN)，一个叫Extended Medicare Safety ...

*****但是澳洲是自由市场啊，GP和Specialist可以想收多少收多少啊，比如你看一个GP，item 23，GP故意收你到1m然后买套房咋办？所以针对所以的item code，都有一个上限叫做Extended Medicare Safety Net Cap。假如你达到了OMSN对应的481.2，之后看GP，一个item 23。根据medicare官网，item 23的Extended Medicare Safety Net Cap是$116.25。也就是说这时候，只要GP对于item 23小于等于116.25，那么你一分钱不用交。但是超过，假设收费$616.25，那么你需要自费616.25-116.25=500。对于specialist也有一样的cap，比如对于举例的item 104，Extended Medicare Safety Net Cap 是$268.65。*****


对于这个问题，那么OMSN item 23上限也是116.25，就是说如果我OMSN达到了481.20，那么GP收我200，我自己out of pocket付款83.75，那么这个private insurance会cover吗？

Gizardry

che999 发表于 2021-3-5 20:56
***** 澳洲的国内法律，禁止任何澳洲境内的保险公司对以上的费用（叫做out of HOSPITAL services)进行 ...

澳洲境内的保险公司不允许对这种费用进行报销，GP的code也不行。除非有一个特例，就是州政府有另行规定的。
比如item 23在Vic工伤保险下的报销额是64.31，item104 是172.39, NSW工伤保险下是AA020（近似item 23）报销83……

Gizardry

che999 发表于 2021-3-5 21:01
*****但是澳洲是自由市场啊，GP和Specialist可以想收多少收多少啊，比如你看一个GP，item 23，GP故意收你 ...

澳洲境内的任何保险不允许cover。

Gizardry

che999 发表于 2021-3-5 20:58
*****85% for all other services provided by a medical practitioner in the community; and 75% for a ...

首先你还要搞懂2种……
inpatient和outpatient……

举个例子，假设张三得了急性阑尾炎，但是张三非要去看GP，那么他和hospital基本搭不上边，假设使用了item 23后GP refer也就是转诊到医院的急诊，这时候依然是out of hospital。这时候护士进行分诊，假如觉得张三没事可以让张三滚。假如觉得这个阑尾炎可能要收入，就会admit into hospital，这时候张三就是inpatient了。一旦成为了inpatient，那么假设在公立医院以public patient的形式接受手术，那么一分钱都不用交。公立医院的急诊也是免费。（medicare全报销）假设是张三跑到了私立医院的急诊，那么复杂一些，部分私立医院的急诊部份只收public fee，也就是说，这个私立医院的急诊部分不会产生out of pocket。一旦离开急诊变成了private的inpatient，那么就是昂贵的费用，这时候私保才介入……个人付完excess（比如500刀）后没有任何费用。但是实际上是medicare报销了medicare的部分，你的保险公司报销了额外的部分。

对于一般人来说，在除了在医院进行手术等治疗，其他时候private hospital cover用不上

che999

Gizardry 发表于 2021-3-5 22:30
首先你还要搞懂2种……
inpatient和outpatient……

那么还有一个问题
私立医院的医生是不是也有自主定价的能力
私人保险也有报销上限
比如说 阑尾炎手术 一个医生说我医术高明 要收1万
而私人保险 对阑尾炎手术报销额度是6000
那么是不是自己交完500的excess启动费 后
自己还要Out of pocket 4000

另外这6000，是不是 Medicare也有报销一部分给保险公司？

今天分都给你了，明天一定继续补上

Gizardry

che999 发表于 2021-3-5 21:44
那么还有一个问题
私立医院的医生是不是也有自主定价的能力
私人保险也有报销上限

没错，私立也不能保证全报，加上澳洲本身的Medicare报销才是澳洲私保年费远低于香港高端保险的原因。

以Bupa的为例，你去Bupa指定的就不用担心excess以外的费用，但是还是可能有些小费用。

Network Hospitals
At all agreement hospitals in Bupa’s network, receive cover for accommodation, intensive care and theatre fees for included services. In addition to our Network Hospitals, other agreements include:
Members First Hospitals
Get complimentary local calls, TV usage and a daily newspaper. Access to a single room if booked and requested at least 24 hours prior to admission or get $50 back from the hospital per night (subject to conditions).
Members First Day Hospitals
No out-of-pocket expenses for medical fees charged by a surgeon, anaesthetist or other specialists when admitted to hospital for included services.
Fixed Fee Hospitals
At a small number of Network Hospitals, an additional set amount or ‘fixed fee’ may be charged by the hospital per day, capped at a maximum amount for overnight stays. The daily fixed fee amount may vary based on the hospital and is in addition to any excess or co-payment.

上面是bupa的合作定点医院，根据等级，费用不会比excess高出多少。非合作的，那么理论上说，割阑尾要收你15亿刀，那么你也没办法。只能去法庭告。

Non-agreement/other hospitals
If admitted to a private hospital Bupa does not have an agreement with, the benefit will only partially cover the cost and there are likely to be significant out-of-pocket expenses. Payment may be required upfront for accommodation, doctor’s services (including diagnostic tests), surgically implanted prostheses and personal expenses. Some benefits may be claimed back from Bupa for these items.

shshs

楼上的太厉害了，这么复杂的条款都了解透彻。看来香港的医疗保险是值得买的啊。