L医生的随笔

dr.lxr

引言

惯看生死离别，旁观喜怒哀乐。行医多年坚定的认为已经练就一颗平常心，能保持时刻冷静处理对待各种病人的情况。却发现不经意间，总有那么一些人或事触动心湖，带来波涛起伏。提前声明，想到哪儿，写到哪儿，不定期更新。

各种故事经过文学处理改编，如有雷同，纯属巧合。

yang5637

洗耳恭听

dr.lxr

话说病人RC大概70多岁吧。楼主一般对名字的记忆力很差，第一次见就能记住全名的不多。主要是因为他的名字和楼主的一个同事一模一样，当时看到预约的名单还以为是同事来看病，还在候诊室里四处找了一下。第一次见面也就是平常的复查，主要是RC原来看的医生离开了诊所，而本L又刚刚来，他就想找一个新的医生给他看病。RC以前有过心脏病和慢阻肺，不过控制的不错。他和夫人一起来的，夫人大概年轻几岁吧。两个人刚从北面度假回来，精神不错。

大概过了几个月吧，RC又和太太来就诊。说自己最近总没什么胃口，觉得累，体重也因此掉了几公斤。其他也没什么特别的不适。本L却是比较担心。这年纪不管是心肺病情加重，或者是其他什么原因，都不太乐观。总之一番检查下来，在胰腺尾部发现一个很小的囊肿样的东西。核磁也没法区分具体是什么。当然，首先是需要外科会诊的。

Mushroom

前排就座，谢谢楼主分享

dr.lxr

过了一个星期，收到外科的邮件。说已经看过RC了，并且在大查房的时候和影像科的专家们一起看过片了，最开始感觉像是囊肿，可是仔细阅片以后，发现在现在这个囊肿的后面还有一个单独的小肿块，高度可疑。因为是发现的早，外科觉得可以考虑手术。但是因为RC的其他疾病，需要先让麻醉科会诊看麻醉风险如何。从外科的角度讲，大概有15%的几率RC会死于手术本身或者后面的并发症。但是有50%的机会可以完全切除。

不过，后来外科专家在和RC谈话的时候，RC拒绝了进一步手术的方案，不管是良性还是恶性，打算就这样过好剩下的每一天。外科专门写邮件给我，说如果他回心转意的话，可以尽快和麻醉科见面。我看到邮件的时候非常震惊，虽然胰腺癌的预后普遍不好，但是往往都是因为发现的晚。这种发现这么早，又没有其他转移迹象的，真是有很大机会能控制的。我还怕他是因为不理解，收到邮件以后专门让前台紧急约他来门诊。

dr.lxr

顺便解释一下什么是大查房。一般的病很多是很一目了然的，诊断很明确，治疗也是常规。可是总会有时候很难区分到底是哪个系统的问题，因为不同的疾病有相似症状的情况太多了。这时候往往需要几个不同科室的专家坐在一起共同讨论病情。也是为了确定治疗方案。在澳洲往往叫做multidisciplinary team meeting (MDT meeting)。每个科室往往有自己经常合作的科室定期讨论当前的病人。

以RC的例子来说，首先会由外科总结RC的临床表现和体检化验结果，然后影像科展示各种影像的表现，并相互关联。例如B超，CT或者核磁。因为同样的疾病在不同影像方式上的表现不同，互相对比能更好的排除其他鉴别诊断的可能。一个常见的误解就是认为核磁优于其他所有的检查手段。很多疾病在B超或者CT或者普通X光上有特异的表现，反而更能明确诊断。具体使用哪种影像方式，往往是取决于临床的鉴别诊断的可能。反过来说，不同的疾病有可能有非常相似的影像表现，这时候就需要临床病史来加以区分。另外，很多需要取活检的时候，拍的片子能够提示最佳的取样途径和位置。

对很多其他病人来说，往往需要取病理活检。有了活检以后，病理科的同时也会到场，从病理的角度解释可能的疾病过程。只有当临床病史，化验结果，影像，病理完全吻合的时候，才能明确最后的诊断。本L就不止一次见过病史和病理结果不吻合，需要重新取样来明确诊断的例子。为什么会发生这样的情况呢？因为很多时候，取样的时候只是取了很小一部分的病变部位。良性恶性同时并存的情况并不少见，也有恶性病变是从良性疾病的基础上突变造成的。而且有的恶性病灶往往只占整个病变很少的一个部分，特别是现在就诊发现的时间越来越早，这种情况也越来越多了。

之后的MDT meeting往往是由外科，肿瘤科和放疗科之间进行的。例如能否手术，先手术还是先化疗，之后是否需要放疗，或者先放疗再手术，具体用哪种方案等等。在治疗的过程中也会有定期的监测和会议，讨论治疗的效果，是不是需要更换方案之类的。

总之，医学是很严谨的科学，大胆假设，小心求证。每一步都如临深渊，如履薄冰。随便听人说两句，就知道诊断，就说能治的往往是忽悠。还有用一种理论解释所有疾病，一种方案包治百病的，让人感觉时光倒流到了中古世纪。

tingnishuo

加分mark

woodream

喜欢听故事

dr.lxr

很快，RC和夫人就来复诊了。经过仔细询问，夫妻两个对可能的诊断和可能的治疗方案非常理解，对相应的风险也很明白。不管怎样，我又把外科的意思解释了一次。看的出他们已经打定主意要任其发展了。正好他们马上要到外科复诊，我建议他们再仔细考虑一下，然后再给外科最后的决定。
又过了几周，他们俩回来看我。说又和外科讨论了一次，决定任其自然了。说这话的时候，他们的表情很平静，也很确定。我知道他们是真的打定主意了。虽然我个人不太赞成，但是还是需要尊重他们的决定。
这期间他的胃口没有明显改善，但也没有恶化。除了有时候比较疲惫以外，也没有什么疼痛。他们自己购买了一些高能量补品，体重最近也没有继续下降。似乎暂时保持了平衡。

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 19:43
很快，RC和夫人就来复诊了。经过仔细询问，夫妻两个对可能的诊断和可能的治疗方案非常理解，对相应的风险也 ...

觉得RC和L医生在这个关头不处于有利的位置

主要在于L医生是RC刚认识不久的医生。医生对RC和这对夫妇还不熟悉，不了解RC与夫人的确切利益关系。譬如做出这么重要的决定，主要是谁的决定，是受什么影响，夫人对RC又有如何的影响，RC是不是有忧郁症或早期痴呆，他们儿女的意见呢，他和他们有什么样的知识背景。。。

这种决定最终是病人自己做出的，而会受尊重。但如果医生对RC和夫人不熟悉的话，万一RC做出的决定是受不正确因素影响导致的，也难与发现和纠正，结果令人遗憾。

dr.lxr

猫儿不笨 发表于 2018-2-10 20:54
觉得RC和L医生在这个关头不处于有利的位置

主要在于L医生是RC刚认识不久的医生。医生对RC和这对夫妇还不 ...

一个病人是否competent做出自己的决定是有评估标准的。早期痴呆也不等于病人不能自己做决定。

L和医院都有病人的病历，也都有类似的评估过程。

你的担心虽然看起来有一定的道理，但是实际的行医过程不是靠想象和推理的，必须有严格的标准。这中间经过了至少三个医生和RC及其家属的多次谈话。

论坛里只是讲述大概的故事，具体的内容是不可能细说的，也没有必要。

猫儿不笨

dr.lxr 发表于 2018-2-10 22:18
一个病人是否competent做出自己的决定是有评估标准的。早期痴呆也不等于病人不能自己做决定。

L和医院都 ...

不只是是否competent，还涉及前述的一些微妙问题

dr.lxr

猫儿不笨 发表于 2018-2-10 21:24
不只是是否competent，还涉及前述的一些微妙问题

不明白你想说的是什么意思

如果一个病人是competent，那么他做的决定就是有效的。至于什么影响了他的决定，肯定是有非常多的因素。你说起的也只是很小的一部分，人生的全部经历，从出生到长大，都有可能对最后的决定有或多或少的影响。