没人讨论台湾的那起重大医疗事故吗?

JuJu

那些接受器官的人还真是倒霉, 医院犯这种错误也真是可怕, 据说是在电话里误把阳性听成阴性了.





(ZT) "艾滋惊魂"轰动台湾医疗界 影响人数增至52人

据香港中通社报道，在台湾鼎鼎有名的台湾大学附属医院(台大医院)日前爆出创办以来，最重大的医疗疏失。由于该院各方沟通不足，导致一批来自同一名艾滋病患者的器官在未经检验下，直接移植入五名急需器官重生的病人身上，院方于手术后才惊觉捐赠者原是艾滋病带菌者。

28日最新消息称，除27日曝光的5名接受器官移植者可能因此感染艾滋病，有多达47名参与这五宗器官移植手术的医护人员在不知情下，接触到有关器官与血液，亦可能遭受感染。由于台大医院的内部沟通问题，目前有多达52名医护人员及病患者活在“艾滋惊魂”下。

“艾滋惊魂”轰动台湾医疗界，近日身在美国访问的台当局“卫生署长”邱文达已越洋指示卫生部门，要求院方必须妥善照料受影响的器官受赠者，也要求“卫生署”内部检讨器捐移植流程，杜绝让类似悲剧再度发生。

多位官员28日成为岛内媒体追访目标，其中“疾管局副局长”施文仪强调，这次问题重点是(台大)医院内部出问题，认为目前所有数据都指向台大必须负起责任。“卫生署医事处长”石崇良同日指出，初步判断事件应属重大疏失事件，应为台大医院内部疏失所造成，已要求台大医院就事件于三天内提出检讨报告，“如果确认是业务过失，相关科别恐将面临停业，及庞大的民事赔偿”。

报道称，捐出器官的邱姓男子于本月23日不慎在家中坠楼，被送到新竹南门医院后被判定脑死，24日家属同意捐赠器官，并由台大医院的器官移植小组负责有关工作，该小组同日傍晚进入手术室摘除心、肺、肾等五项主要器官，并随即送往台大医院及成功大学附属医院，移植在五名分别入住两院的患者。但台大医院却在25日才有人发现，有关器官的检验结果书面报告显示，艾滋病毒测试反应为阳性，并在与死者家属沟通过后才获悉，死者生前为男同性恋者，且已确诊为艾滋病带菌者，台大医院这时才紧急通知成大医院，但为时已晚，所有移植手术全部完成。

据了解，邱姓男子虽是“卫生署”有登记的艾滋病患者，但台大医院在接触有关个案时，未有及时向“卫生署” 查证登记数据，而直接交由医院的检验师查验死者的血液样本，再将有关检查结果透过电话报告予台大医院实验室的同事登记，但期间却将Reactive(阳性)当成Non-reactive(阴性)，而移植团队在进行手术之前，亦未再依照工作守则进行最后一次的检测，一再的忽视而最终导致是次严重失误。

台大医院院长陈明丰，于28日上午紧急召回所有主管开会检讨，台大发言人谭庆鼎会后低调指出，这件医疗疏失确实是院内沟通出了问题，将深刻检讨，他又透露，目前院内正密集进行内部检讨会议，将尽快厘清疏失责任，于8月30日向“卫生署”提出检讨报告。

台大医院前院长李源德同日慨叹：“台大医院内部管理的螺丝真的是松了”，他指台大原为岛内最具名望的医院，本次事件原亦属于可以避免的医疗意外，“有些事不能做多了，就视为例行工作”，他指出，台大医院必须痛定思痛，不应将事件视为“意外”，而应回顾这次疏失过程，找出漏洞，并建立一个器官移植的标准制度，重新赢回台大的声誉。

李源德坦言，接受器官移植的病患免疫能力较差，这时又接受感染艾滋病毒的器官，被感染的机率非常非常高，现在只求能一线生机；而院方亦表示已提供抑制性药物给受影响的患者。

熟悉器官捐赠的台大外科资深教授柯文哲指出，目前台湾共有10家医院进行器官移植手术，但彼此之间各自为政，容易因一方疏忽而产生严重的骨牌效应，促请各医院因就事件吸收经验，对捐赠器官的管理应有所改革

JuJu

希望澳洲的医院里对于这方面的程序管理的比较严......

ojo0226

太悲剧了吧

leobaby

感觉澳洲就跟没有得AIDS的人似的，从来没从媒体或周围的人说过这个词。

bulaohu

原帖由 JuJu 于 2011-8-31 21:08 发表
那些接受器官的人还真是倒霉, 医院犯这种错误也真是可怕, 据说是在电话里误把阳性听成阴性了.





(ZT) "艾滋惊魂"轰动台湾医疗界 影响人数增至52人

据香港中通社报道，在台湾鼎鼎有名的台湾大学附属医院(台大医 ...

我的第一反应是这个人是艾滋病毒携带者，他的家人为什么会不知道

[ 本帖最后由 bulaohu 于 2011-8-31 22:45 编辑 ]

bulaohu

原帖由 leobaby 于 2011-8-31 22:41 发表
感觉澳洲就跟没有得AIDS的人似的，从来没从媒体或周围的人说过这个词。

这边往往用HIV。跟AIDS不完全是一回事，是个更正确的表达方法

tower

并在与死者家属沟通过后才获悉，死者生前为男同性恋者，且已确诊为艾滋病带菌者，

bulaohu

没注意到这一句...但这样的话问题就成了为什么他的家属明明知道他是HIV positive，还同意器官捐献......

台大固然疏忽大意要负主要责任，但多少有一点点冤

[ 本帖最后由 bulaohu 于 2011-8-31 22:53 编辑 ]

JuJu

原帖由 bulaohu 于 2011-8-31 22:43 发表


我的第一反应是这个人是艾滋病毒携带者，他的家人为什么会不知道

我也觉得奇怪, 连居委会都知道, 家属不知道?

abbott1980

奇怪啊

JuJu

原帖由 bulaohu 于 2011-8-31 22:51 发表
没注意到这一句...但这样的话问题就成了为什么他的家属明明知道他是HIV positive，还同意器官捐献......

台大固然疏忽大意要负主要责任，但多少有一点点冤

家属是说不知道呀, 如果其实是知道的还让捐简直是太坏心眼了.

JuJu

原帖由 leobaby 于 2011-8-31 22:41 发表
感觉澳洲就跟没有得AIDS的人似的，从来没从媒体或周围的人说过这个词。

听医生们说, 现在医学对于AIDS的控制已经做得相对很好了, 不象以前那么是绝症了, 起码比起癌症的控制要做得好得多.

leobaby

人类的进步多快啊，可是就是在治癌一事上卡壳了，至今还是绝症。什么时候这个突破了，估计人类寿命就无上限了，呵呵。

紫萱

原帖由 bulaohu 于 31-8-2011 22:51 发表
没注意到这一句...但这样的话问题就成了为什么他的家属明明知道他是HIV positive，还同意器官捐献......

台大固然疏忽大意要负主要责任，但多少有一点点冤

冤在哪里？

无翼而飞

前两天新闻里看到了，真是挺倒霉的。不过检验结果怎么会只以电话通知呢？难道检验报告都没人核对吗？

JuJu

原帖由 leobaby 于 2011-8-31 23:07 发表
人类的进步多快啊，可是就是在治癌一事上卡壳了，至今还是绝症。什么时候这个突破了，估计人类寿命就无上限了，呵呵。

对于癌症的攻克, 基本上很悲观. HIV 是病毒, 病毒相对好办, 把蛋白质基因啥的全弄清楚了就比较好办, 很多药物可以控制其复制过程, 即使变异的话, 一般也难以突破所有这些药物. 癌症基本上都不知道是什么, 其实每种癌症都是一种不同类别的病, 机制都不一样, 基本上不可能把每种的基理都搞清楚的. 而且癌细胞变种太多太多了, 而且只要有一个癌细胞, 都可以无限次分裂, 实在太厉害了.

JuJu

原帖由 无翼而飞 于 2011-8-31 23:13 发表
前两天新闻里看到了，真是挺倒霉的。不过检验结果怎么会只以电话通知呢？难道检验报告都没人核对吗？

感觉很马虎, 好象就是急着移植, 都没有人好好检查核对的.

anvil

原帖由 JuJu 于 2011-8-31 21:16 发表
希望澳洲的医院里对于这方面的程序管理的比较严......

参考那位收到怀孕诊断的先生……
不管多严格的程序，都要落实到人身上。

[ 本帖最后由 anvil 于 2011-8-31 23:41 编辑 ]

Durra

太杯具了。。。

huggies

洗具变杯具

豆包妈

不知道台湾是啥机制
看过美国的一个纪录片，急诊室的
好像美国hiv比较多哈
所以病人进急诊室，先检验hiv的
可是急诊医生还是被感染的几率很大
即便他们带双层手套，带防暴警察一样的塑料盾牌护具

nbvicky

4名移植病人已经被确诊HIV 阳性了

花生

怎么会发生这种事

毛荣荣的娘

可怜那几个接受器官的人了

JuJu

中新网8月29日电 据台湾《联合晚报》报道，一次器官捐赠却造成五名病患感染艾滋，台大医院移植团队犯下罕见医疗疏失。台大28日召开检讨会议，报告今天出炉，初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出问题。报道称，医师竟是在术后48小时后，才惊觉事情“大条了”。
　　
　　台湾移植权威、成大外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋说，昨晚详阅台大医院初步检讨报告后，心情很复杂。没人是恶意、故意的，只是单纯的沟通不良，却酿成了这起重大医疗疏失，让人意外又遗憾。依规定，在器官移植手术前，医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示，检验师与器官劝募协调师透过电话沟通，却在关键时刻，出现致命的失误。
　　
　　报道指出，一般来说，在台湾，检验报告透过计算机及电话通知两个管道，传达给主刀医师。通常检验师在看到计算机检验报告时，为了争取时效，都会先以电话将数据回报给协调师。
　　
　　检讨报告指出，该名捐赠者并无B型肝炎及C型肝炎肝，依次叙述，B肝带原negative(没有)、C肝带原negative(没有)、B肝病毒抗体positive(有)，紧接着HIV艾滋感染检验结果reactive(有)。
　　
　　由于检验师在叙述时报告，口气顺顺的，且相当平静，再加上negative、reactive的英文读音类似，而协调师又一时意会不过来，认为捐赠者各项检验结果都正常，因此通知移植团队可动刀。
　　　　不过，更令人意外的是，医师居然是在事发之后，整整48个小时，才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路，在上周三下午陆续肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移植手术，不料，医师却是在上周五傍晚，才在厚厚病历上面看到捐赠者检验报告。
　　
　　忙着移植 忘了报告
　　
　　李伯璋指出，一般来说，在移植手术之前，医师都会先看捐赠者检验报告，而这份报告应该附上病历上。但台大医院在进行手术时却没有检附该份报告，而是在两天后才出现在病历上。
　　
　　为何有此疏失？报告也解释了其中原因，移植团队在上周三完成移植手术后，隔天又赶至台东马偕医院协助另一个器官移植手术，上周五才回到医院，因此，直到当晚才看到附在病历上的检验报告。
　　
　　李伯璋指出，不能只单方面地责怪检验师、协调师或医师，而是整个组织都必须负起责任，因为这是管理上出问题，院方必须负起共同责任。为了避免类似悲剧发生，李伯璋提醒，台湾12家器官移植专责医院一定要更小心，在整个过程中，务必相互提醒，不能只信人性，而忘记了科学检验报告.
　　

coeur

原帖由 JuJu 于 2011-8-31 22:57 发表


家属是说不知道呀, 如果其实是知道的还让捐简直是太坏心眼了.

他母亲不知情是很正常的，HIV病毒携带者的个人资料，是不能随便外泄的。

zzn

原帖由 豆包妈 于 2011-9-1 01:02 发表
不知道台湾是啥机制
看过美国的一个纪录片，急诊室的
好像美国hiv比较多哈
所以病人进急诊室，先检验hiv的
可是急诊医生还是被感染的几率很大
即便他们带双层手套，带防暴警察一样的塑料盾牌护具

所以，我是很佩服治病救人的医护人员的。好像参军的士兵。战争开始了，他们就是不得不在前线打仗的人。
SARS那一阵，没少听说护士被感染，留下终身后遗症的报道。我自己还知道医生被感染去世的，还有医生逃离医院的故事。。。

澳子

这说明在台湾"一切皆有可能" - 比如"塑化剂"还有大陆客的意外事故等等.

wangvw

这个事件中医院有好几个环节的疏漏。台大医院真的要好好整治一下了。

阿紫

悲剧，太意外了！印象中，台湾的医疗还是相当好的。